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FOTOTESSERA ACCADEMIA DI BELLE ARTI FIDIA MODULO ISCRIZIONE TFA SOVRANNUMERO il/la sottoscritto/a (cognome e nome)…………………………...………………… …..……………………………………………………………… Nazionalità ……………………………… nato/a a …………………………..…………………………… (prov………) il…….……………… residente in Via/P.zza .…………….…….…………………………………………………………………….………… n°…...… c.a.p ……… città………..…………………………………………… (prov………….) n° di telefono… …………………..…………….…..………..……… E-mail………………………………….…….………… (obbligatoria) codice fiscale ………………………………………………………….. 1) Dichiara di essere in possesso dei requisiti previsti dal D.M. 312/2014: aver superato ammissione SSIS e Cobaslid sospendendo la frequenza essere di ruolo possedere abilitazione in classe di concorso diversa. 2) Chiede di essere iscritto in sovrannumero al Corso TFA in (apporre un X sulla scuola scelta): A003 A004 A006 A007 A008 A009 A010 A018 A021 A022 A023 A024 A027 A062 A064 Dichiara: - Di essere consapevole che l’Accademia può utilizzare i dati nella presente domanda di immatricolazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.L.G.S.196/2003). - L’interessato, ai sensi della L.675/1996 presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali, nel rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di sicurezza e riservatezza. Si allega alla presente: RICEVUTA DI VERSAMENTO DI € 102,93 su c.c.p. 1016 intestato all’Agenzia delle entrate Ufficio di Pescara causale Tasse Scolastiche RICEVUTA DI VERSAMENTO 1^ rata tassa iscrizione Є 700,00 da effettuare sul conto corrente intestato all’Accademia di Belle Arti “FIDIA” Codice IBAN: IT97C0316501600000011722183 IW BANK S.p.A. Via Cavriana, 20 - 20134 Milano (attendere attivazione Corso) FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITÀ; N. 3 FOTOTESSERE In attesa da parte del Ministero di successive indicazioni al fine di attivare iniziative volte a consentire la frequenza dei percorsi di TFA agli aspiranti aventi titolo ai sensi del D.M. 312/14 (spuntare per presa visione) Data …………………. Firma………………………………… N.B. si invita a compilare il modulo editabile per la classe di concorso a cui si intende partecipare, salvarlo ed inviarlo via mail all'indirizzo [email protected] oppure all'indirizzo di posta elettronica certificata [email protected] C.da Paieradi, 1 – 89843 STEFANACONI (VV) – Tel. 0963/262962 Fax 0963/262015 – C.F. P.IVA 00981790793 www.accademiafidia.it – [email protected] ACCADEMIA DI BELLE ARTI “FIDIA” L. R. D.M. n° 900 DEL 15/GIUGNO/1998 DOMANDA DI ISCRIZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Io sottoscritto/a (cognome e nome) …………………………………………………………, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni falsa non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITA’ DI ESSERE nato/a a ……………………………………………….……………..………………………………..……… Prov.(…………..) il …………….…………… di nazionalità ………………………… residente in Via/P.zza ……………………………………………………………………………….. n°…… c.a.p…….…………………… città ………….………………………………………………………………………………………………..…. (prov………) n° di telefono ……………….……………….. cell. ………………………………………. e-mail ………………………………………………..……… codice fiscale …………………………………….…………………………. Io sottoscritto dichiaro, inoltre, di essere: - Di aver superato l'esame di ammissione alla SSIS/Cobaslid per la seguente classe di concorso presso in data - Di essere di Ruolo per la seguente classe di concorso presso - Di essere in possesso dell'Abilitazione per la seguente classe di concorso conseguita presso in data Data …………………….. Firma………………………………… C.da Paieradi, 1 – 89843 STEFANACONI (VV) – Tel. 0963/262962 Fax 0963/262015 – C.F. P.IVA 00981790793 www.accademiafidia.it – [email protected] Contribuzione TFA A.A. 2014/15 DESCRIZIONE RATA TASSA STATALE SCADENZA RATA MODALITA' DI VERSAMENTO da versare momento dell’iscrizione al su c.c.p. 1016 intestato all’Agenzia delle entrate €. 102,93 Ufficio di Pescara causale Tasse Scolastiche 1^ RATA TFA da versare momento dell'iscrizione al sul c/c intestato all’Accademia di Belle Arti € 700,00 FIDIA presso la IW BANK S.p.A. Via Cavriana, 20 - 20134 Milano- Codice IBAN IT97C0316501600000011722183 2^ RATA TFA da versare entro il 02 febbraio 2015 3^ RATA TFA da versare entro il 02 aprile 2015 4^ RATA TFA da versare entro il 01 giugno 2015 sul c/c intestato all’Accademia di Belle Arti FIDIA presso la IW BANK S.p.A. Via Cavriana, 20 - 20134 Milano- Codice IBAN IT97C0316501600000011722183 sul c/c intestato all’Accademia di Belle Arti FIDIA presso la IW BANK S.p.A. Via Cavriana, 20 - 20134 Milano- Codice IBAN IT97C0316501600000011722183 sul c/c intestato all’Accademia di Belle Arti FIDIA presso la IW BANK S.p.A. Via Cavriana, 20 20134 MilanoCodice IBAN IT97C0316501600000011722183 IMPORTO € 600,00 € 600,00 € 600,00
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