CAMP SCIENTIFIQUE BP: 2441 Libreville, Gabon ACTE ACADEMY +241 05 87 34 62 +241 06 69 76 17 Apprendre Autrement [email protected] www.acte.academy FORMULAIRE D’INSCRIPTION Imprimez et remplissez ce formulaire puis déposez le au siège de ACTE (à Okala) ou au centre d’excellence de ACTE au Lycée Léon Mba avec au moins le paiement des frais d’inscription. Date du jour j j m m a a a a INFORMATIONS SUR LE PARENT Ecrivez en lettres majuscules SVP M. Mme Mlle Nom du Parent : Téléphone : Adresse email : Lieu de travail : INFORMATIONS SUR L’APPRENANT Remplissez toutes les cases qui s’appliquent Nom de l’élève : Garçon Fille Date de Naissance : j j m m a a a a Etablissement : Niveau scolaire en (2014/2015) : Moyenne générale : /20 Niveau en informatique : Quartier : Moyenne Math : Aucun /20 Débutant SVT: /20 Intermédiaire Sc. Physiques : /20 Expert Avancé CHOIX DU PROGRAMME Sélectionnez toutes les cases qui s’appliquent 1) Matières : Sciences + Informatique (3j/semaine) (69.000FCFA) Math + Informatique (3j/sem) (69.000FCFA) Sciences + Math + Informatique (5j/sem) (109.000FCFA) du 27 juillet au 14 Août 2015 Aucune date ne convient 2) Sessions : du 06 au 24 juillet 2015 3) Période de la journée : 4) Jours de la semaine (pour ceux qui ont cours 3 fois): matinée (8:30 - 12h) Après midi (14:30 - 18h) lun, mer, jeu mar, mer, ven PAIEMENT Remplissez toutes les cases qui s’appliquent Frais d’inscription + kit : _ _ _ 29 _ _000 _ _ _ F_ Inclut: cahier de laboratoire, T-shirt, manuels scolaires numériques, supports pédagogiques multimédia, accès au portail d’étude en ligne pendant 1 an. Inclut: activités dans les matières sélectionnées, évaluation du style d’apprentissage de l’élève, aide à l’élaboration de sa méthode de travail, certiﬁcat de participation. Frais du programme : + _________ Remise : - _________ = _________ Total: Comment avez-vous entendu parlé du Camp: 10% de remise (frais du prommage) par enfant quand plus d’un est inscrit. Toutes les inscriptions doivent être déposées et payées au même moment. Souhaitez-vous être informé de nos futurs programmes et promotions? Oui Non Nous vous souhaitons un excellent Camp Scientiﬁque