Formulaire d’inscription Nom et prénom: ………………………….………………………..…. Lieu de travail: …………………….……………………..…… Adresse domicile: ………………………….……………………….. Adresse travail: …………………….…………….…………… Téléphone : ………………………….………………………..…….... Téléphone: …………………….…………….……………….… Code postal: ………………………….………………………..…….... Télécopieur: …………………….…………….…………….… Courriel: ………………………….………………………………….…. Courriel : …………………….…………….…………………. No d’insc. Au tableau de l’O.I.I.Q: ………………………….……… C.P. 41084 Laval (Québec) H7E 2B8 Courriel: [email protected] Site internet: www.aiidq.com Version avril 2015 Activités de l’association • L’A.I.I.D.Q. est une corporation à but non lucratif, formée pour répondre aux besoins des infirmières et infirmiers travaillant auprès de la clientèle diabétique. L’A.I.I.D.Q. se propose d’être un lien stimulant entre les membres de notre profession. Soupers –conférences attestation de formation continue • Revues de l’AIIDQ (version électronique) • Bottin des membres Cotisation 40$ / année (Valide du 1er avril au 31 mars) Faites votre chèque à l’ordre de l’A.I.I.D.Q. Promouvoir l’excellence de la pratique des infirmières et infirmiers. Inscrivez-vous dès maintenant Regrouper en association les infirmières et infirmiers en diabétologie afin de promouvoir leur rôle auprès de la clientèle diabétique. Fournir aux membres un lieu d’échange des connaissances et des expériences par le biais d’activités diverses. Améliorer la qualité des soins prodigués aux personnes diabétiques. Admissibilité Être infirmière et infirmier inscrit(e) au tableau de l’O.I.I.Q. Votre champ clinique de pratique est : ( ) Centre de jour …………………………… ( ) Unité de soins en ……………………………… But Objectifs Profil de la personne Veuillez s.v.p. inscrire une seule réponse par question Veuillez prendre quelques minutes afin de compléter le formulaire d’inscription ainsi que votre profil et nous le retourner avec votre cotisation à l’adresse de l’A.I.I.D.Q. Si l’amélioration de la qualité des soins chez la personne diabétique vous préoccupe. Si l’enrichissement de vos connaissances en diabétologie est une nécessité. Si le partage de votre expérience est essentiel à votre actualisation. Adresse C.P. 41084 Laval (Québec) H7E 2B8 Courriel :[email protected] Site internet : www.aiidq.com ( ) Soins de pieds …………………………… ( ) GMF …………………………… ( ) Autres, spécifiez …………………………… Votre clientèle est composée majoritairement: ( ) Enfants ( ) Femmes enceintes ( ) Adultes Vos années d’expérience dans le domaine du diabète sont de ………an(s) Quelles sont vos attentes face à l’A.I.I.D.Q.? ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………