Bulletin d`inscription - Association sportive et culturelle de Mionnay
Dimanche 5 Juillet 2015 La Galop'Ain 1ère édition m k ,5 3 1 e d e s Cour l en individue Marche de 8km s Course enfant pins o l a G s t i ’t P s e d 1 0 y a n n o i M Dombes Porte de la étangs le il m x u a n io Rég yon à 20mn de L s sur ascm o f n i ’ d + -mionnay.fr/galopain et sur sport -up.f n Un galopi offert à l'arrivée r Bulletin d’inscription La Galop’Ain Merci d’écrire en LET TRES CAPITALES Nom ........................................................................................................ Date naissance .................................................................................. Prénom ...................................................................................... Sexe : ❑ M ❑ F Adresse (n° et rue) ........................................................................................................................................................................................... Code postal : .................................................. Ville ........................................................................................................................................ Email : .................................................................................................... Tél : .............................................................................................. Licencié ❑ oui ❑ non N° licence : ......................................................................................................................................... Club ou association : ........................................................................................................................................................................................ ❑ Je joins impérativement une photocopie de ma licence sportive de l’année en cours ou une photocopie de mon certificat médical de « non contre-indication » à la pratique de la course à pied en compétition » daté de moins d’un an au jour de la course. Parcours ❑ Course 13.5 km - 10 € (12 € le dimanche matin) ❑ Randonnée 8 km – 6 € sur place ❑ Course enfants des P’tits Galopins – gratuite Autorisation parentale (pour les mineurs) Je soussigné (e) : ……………………………………… responsable légal de………………………………. l’autorise à participer à la course prévue pour son âge (La Galop’Ain ou la course des P’tits Galopins) et déclare avoir pris connaissance du règlement de la course. Ne pas jeter sur la voie publique Fait le …………………………………………….. Signature : Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de La Galop’Ain 2015, en ligne sur ascm-mionnay.fr/galopain ou sur place, et en accepter toutes les clauses dans leur intégralité. Je suis couvert par une assurance individuelle. Fait le…………………………………………………. Signature : Tout dossier d’inscription incomplet sera refusé Partie organisateur Catégorie : ❑ M❑ F ❑ cadet ❑ junior ❑ espoir ❑ Mionnay ❑ senior ❑ V1 ❑ V2 ❑V3 ❑ V4 Dossard n°………………………………………… cipaux Les prin partenaires de La Galop’Ain GUY CATTAROSSI 06 70 73 53 13 04 26 07 66 80 Virgine BARLIER 06 16 40 65 15 LA TABLE DES DOMBES 04 78 91 80 05 01700 Les Echets www.latabledesdombes.com RAPH'a'ELLE coiffure MATHEY Thierry Electricité Industrielle et Tertiaire Travaux neufs et Maintenance Contrôle d'accés-Automatisation 06 80 13 99 17 matheythierry @ wibox.fr - 14 le Griottier - MIONNAY 08 92 68 08 74 04 78 08 04 55 MIONNAY Alexandre LAUGERETTE 06 08 15 42 59 , à 45 mn de Bou yon rgL e en d -B n Paris m Dijon Beaune Mâcon Belleville-sur-saône Villefranche-sur-saône sse re A2 0 04 78 91 05 57 Strasbourg Bourg-en-Bresse Chatillon-sur-Chalaronne Villars-les-dombes Mionnay Chalamont Genève Annecy Pont-d'Ain Ambérieu-en-Bugey Lyon Organisation Aéroport Lyon Saint-Exupéry Saint-Etienne Valence Marseille Grenoble ASCM Courir ou Marcher 01390 MIONNAY 06 84 02 33 76 Contact : [email protected] Course La Galop’Ain Parcours de 13.5km, sur les chemins, sous-bois et sentiers du marais – Départ 9h Marche Circuit de 8 km, sur les chemins de Mionnay et en bordure d’étang – Départ libre entre 7h30 et 9h. Course des P’tits Galopins, de moins de 10 ans Parcours encadré de 500m, sans classement – Départ 10h45. Inscriptions • Pour la course, sur ascm-mionnay.fr/galopain et sur sport-up.fr ou par courrier avant le mardi 30 juin à l’adresse suivante : La Galop’Ain – Laurette Pothet – 19, Les hauts de Mionnay - 01390 MIONNAY (chèque à l’ordre de l’ASC Mionnay) Au-delà, inscriptions sur place, à l’école élémentaire de Mionnay, le samedi 4 juillet, de 15h à 16h30 et le jour de la course, de 7h à 8h30 (majoration de 2€) • Pour la marche, le dimanche de 7h à 9h sur place uniquement. • Pour les P’tits Galopins, le dimanche sur place, jusqu’à 10h30. Retrait des dossards de La Galop’Ain À l’école élémentaire de Mionnay le samedi 4 juillet, de 15h à 16h30 et le dimanche 5 juillet, de 7h à 8h45. Ravitaillements Sur les parcours et à l’arrivée. Environnement L’association organisatrice, l’ASCM (Association Sportive et Culturelle de Mionnay) section « Courir ou Marcher », demande à chaque participant de la Galop’Ain de respecter le site et de ne pas jeter ses déchets en dehors des bacs prévus à cet effet. Sécurité Des signaleurs assureront la sécurité des participants le long du parcours. Les tronçons sur route sont sujets au respect du code de la route. Convivialité Un galopin bien frais sera servi à chaque arrivant. Dotation • Coupes et lots aux trois premiers scratch et au 1er de chaque catégorie d'âge (F et H). • Challenge Cathy Dubois (native de Mionnay et vainqueur de la SaintéLyon en 2007 et 2012) : Remis à la 1ère et 1er Mionnezans. • Un tee-shirt "La Galop’Ain"sera offert aux 200 premiers inscrits.
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