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Prise en charge du nouveau-né
de mère diabétique
Dr Papa Moctar FAYE
EPU ASGO/ Diabète et fertilité
Le 01/04/2015
Introduction
• Diabète: problème de santé publique à
l’échelle mondiale
• Diabète et grossesse: situation très à risque
pour la mère et fœtus/nouveau-né
Introduction
• Conséquences sévères chez le fœtus et le
nouveau-né
o Diabètes préexistants:
- Risque majeur+++: malformations, mortalité in
utéro, prématurité
o Diabète gestationnel,
- Glycémies normales en début de grossesse
- Risque tératogène faible
- Macrosomie et troubles métaboliques
Introduction
• Enjeux préventifs
o Equilibre glycémique périconceptionnel
- malformations congénitales,
- mortalité périnatale, prématurité.
o Equilibre glycémique jusqu’à la fin de la grossesse
- macrosomie, complications néonatales
( hypoglycémies+++)
o Moment de l’accouchement
- Balance entre prématurité/Risque de MFIU
HISTORIQUE
Résultats du test d’HGPO de l’OMS
(in Diabetes care 2004; 27: S88-S90)
Diabète
Hyperglycémie à
jeun
Intolérance au
glucose
A jeun
Après charge
≥ 1, 26 g/l
≥ 2 g/l
≥ 1,05 G/l et < 1,26 G/l
> 1,4 G/l et < 2
g/l

THEORIE DE PEDERSON
Diffusion facilitée du glucose à travers le placenta
- Transporteurs du glucose( GLUT 1 et GLUT3
Pas de passage de l’insuline
Sécrétion insuline fœtale à partir de la 20 SA
Action de l’insuline
• Mitogène: croissance fœtale
• Lipogène
- ↗synthèse glycogène, protéines et lipides
- Dépôts graisseux
macrosomie, organomégalie
• Anabolique
- Tissus fœtaux insulinosensibles
(muscle, tissu conjonctival, tissu adipeux).
- Cerveau peu insulinisensible
Jones Gestational diabete and its impact on the neonate Neonat Netw 2001; 20:17-23
Autres métabolites
IGF 1 et 2
- Taux maternel/fœtal
proportionnel PN
fibroblastgrowth factor.
- Puissant mitogène.
Hyper AA mère
Triglycérides maternels
.
Rôle de la leptine
• Protéine sécrétée par l'adipocyte
• Taux corrélé au poids de naissance
• Supprime la production d'insuline par activation
des canaux potassiques cellules béta du pancreas
• Feedback négatif si croissance accrue.
Complications fœtales et
néonatales
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Malformations congénitales
Mortalité périnatale
Prématurité
Macrosomie/hypotrophie
Traumatismes fœtaux/ Paralysie du plexus brachial
Détresse respiratoire
Cardiomyopathie
Hypoglycémie/hypocalcémie
Polycythémie/ thromboses
Conséquences à long terme
Malformations congénitales
Risque de malformations congénitales
Equilibre Périconceptionnel du diabète+++
Teratogénicité
D Pré gestationnels+++
Hyperglycémie+++
hyercétonémie
radicaux libres
de l’oxygène
Boulot. French multicentric survey of outcome of pregnancy of women with presentational diabetes.
Diabetes Care 2003;26:2990-3
Suhonen Glycaemic control during early pregnancyand fetal malformations in women with type 1 diabetes mellitus .Diabetologia 2000 ; 43; 7982.
Taylor Type 1 Diabetes and pregnancy BMJ 2007; 334:742-745
Eriksson Mechanisms of congenital malformations in diabetic pregnancy . Biol Neonate 1987; 51:113-18
Malformations congénitales
Malformations
RR
IC 95%
Anencéphalie +spina bifida
15,3
2,3 – 102,1
Spina bifida
19,8
2,6 – 153,1
Hydrocéphalie
25,3
2,6 – 140,6
Transposition des gros vaisseaux
27,2
3,5 – 208,5
CIV
20,2
3,8 – 108,1
Dextrocardie
56,9
4,1 – 794,1
PCA
9,8
1,3 – 72,5
Atrésie pulmonaire
61,1
4,7 – 791,3
Système nerveux
Cardiovasculaires
Malformations congénitales chez les nouveau-nés de mère présentant un DID (J E Becerra et
al Pédiatrics 1990; 85, 1-8)
Anencéphalie
Syndrome de régression caudale
Clin Obstet Gynecol 1991; 34;481-491
Quasipathognomoniques
des grossesses
diabétiques
syrénomélie
Agénésie lombo-sacrée
Hypoplasie des membres
inférieurs
Anomalies des tractus urinaire
ou génital
Mortalité périnatale
Mortalité périnatale
• Enquête multicentrique France
 35‰ chez patientes diabétiques ,
 10‰ dans population générale
• Risque ↗ 3 à 5 X dans diabètes pré gestationnels.
• FDR : acidocétose, HTA, pré éclampsie , diabète
déséquilibré
Groupe diabète et grossesse ALFEDIAM Diabètes prégestationnels et grossesse : enquête
multicentrique française , 2000
Macrosomie
• Poids de naissance > 90 percentile /AG;
• A terme PN≥ 4 kg
• Macrosomie segmentaire++ ( Tronc et face)
Index Pondéral (IP) = P g/T > 90ème P)
Prématurité
• Spontanée (infections, hydramnios, …. )
• Induite (prééclampsie, RCIU; détresse
fœtale…)
Sibai, Preterm delivery in women with pregestational diabetes mellitus or chronic hypertension elative
with women with Uncomplicated pregnancies Am J Obstet Gynecol 2000: 183;1520-4
Hypotrophie
• Insuffisance utéro-placentaire, Rénovascul
• Perturbations métaboliques chez la mère
pendant l'organogenèse
- Hypoglycémies++++
Traumatismes fœtaux
• Disproportion fœto-pelvienne/dystocie des
épaule.
• Élongations du plexus brachial,
• Autres: fractures, paralysies faciales, lésions
nerf phrénique, hématomes,
Détresses respiratoires
• Incidence 25 à 38% . RR 5,6.
• Difficultés adaptation respiratoire à la vie extrautérine
MMH,
Retard de résorption liquide pulmonaire
Jones Gestational diabetes and its impact on the neonate. Neonat netw 2001; 20:17-23
Cowett . The infant of te diabetic mother Neoreviews 2002; 3 : e 173-189
Détresse respiratoire néonatale
• Maladie des membranes hyalines:
Hyperinsulinisme
- Ralentissement maturation pulmonaire
- Inhibition de l’action du cortisol
- Inhibition de la phosphatidyl choline et
phosphatidyl glycérol, responsables de la
synthèse des phospholipides et de la stabilité
du surfactant)
Cardiomyopathie hypertrophique
• Mécanisme : Hyperinsulinisme
dépôt de glycogène
• Hypertrophie septale 35-40%
• Régression spontanée: 6 mois
• Bétabloquants si symptomatique (propanolol)
Myocardiopathie hypertrophique
Hypoglycémie
• Interruption des apports nutritifs à la
naissance
• Hyperinsulinisme: pas de réponse du glucagon
- Pas de lipolyse
- Diminution production hép de glucose,
• Risque réduit significativement par une bonne
régulation glycémique pendant la grossesse et
en péripartum.
Hypoglycémie
• Définition consensuelle: < 0,45 g/litre
• Triade de Whipple :
(1) présence de signes cliniques d’hypoglycémie
(2) concentration basse en glucose
(3) résolution signes cliniques après correction
glycémie
Jones. Gestational diabetes and its impact on the neonate. Neonat netw 2001; 20:17-23
Williams Neonatal hypoglycemia : clinical and legal aspects. Semin Fetal Neonat Med 2005; 10:363-8.
Hypocalcémie
• 50% NN de mères diabétiques;
• Interruption brutale des apports maternels à la
naissance;
• Mauvaise réponse de la parathormone à
l’hypocalcémie;
• Altération du métabolisme de la vitamine D: taux
faible chez la mère et au sang du cordon
Jones. Gestational diabetes and its impact on the neonate. Neonat netw 2001; 20:17-23
Bennet S, Maternal vit D status in type 1 diabetes, Plos one, 2013
Traitement hypocalcémie
• supplément gluconate par voie orale:
– 4 ml/kg/j per os (6 doses)+++
• gluconate de calcium 10% = 2ml (18mg)/kg IV
• Entretien: 60 – 80 mg/kg/j ; 1000mg/m2/j
• Régime pauvre en phosphore (lait maternel)
• Vitamine D
• Hypomagnésémie: fuite rénale maternelle
– Magnésémie < 15mg/l; apport de Mg; sulfate de
Magnésium 50% = 0,2ml/kg/12h
puis 0,2ml/kg/j, soit 0,8 meq/kglj
Polyglobulie
hématocrite veineux > 65%
• Hypermétabolisme fœtal ↗besoins tissulaires en O2,
• Hématopoïèse accélérée
 ↗besoins en fer
 ↗ transport transplacentaire,
 mobilisation réserves fœtales vers organes hématopoïétiques au depens des
organes vitaux ( origine diminution développement cortical cérébral
prénatal???)
• Hyperviscosité/ thromboses (veineuses rénales , cérébrales).
• Conséquences respiratoires, neurologiques, rénales
hématologiques, ictères+++
Eidelman Samueloff The pathophysiology of the foetus of the diabetic mother Semin
Perinatol 2002;26 : 225-231
Polyglobulie
• Asymptomatiques, Ht<70%: pas de traitement
• Symptomatique: échange transfusionnel de
10 à 15 % de la masse sanguine totale
remplacé par un volume équivalent de sérum
physiologique
Conséquences à long terme
Neurologiques
• Relation équilibre glycémique antépartal et
développement cognitif chez l’enfant
- Troubles motricité fine, attention,
- Hyperactivité+++
- Lenteur acquisition, alimentation
• Mécanismes :
- ↗TNF α
- Hypoglycémies NN
- Mobilisation du fer : ++ hippocampe/mémoire
Rizzo Correlations between antepartum maternal metabolism and child intelligence . N Engl J Med 1991;325: 911-6
Stenninger . Long term neurological dysfunctionand neonatal hypoglycemiaafter diabetic pregnancy Arch Dis Child F
Neon Ed 1998;79:F174_9
Siddappa Iron deficiency alters auditory recognition memory in newborn infants of diabetic mothers. Pediatr Res
2004;55
Conséquences à long terme
Surcharge pondérale et intolérance
glucidique:
• Obésité:
9 -12 ans : ↗ 4x Poids > 90ème P enfants mère diabétique
• Intolérance glucidique
- Prévalence :
1,2% < 5 ans;
5,4% à 5-9 ans;
19,3% à 10-16 ans
- Dosage insuline dans LA : Facteur prédictif intol glucidique
Enfance
Silverman Impaired glucose tolerance in adolescent offspring of diabetic mothers . Relationship to
fetal hyperinsulinism Diabetes Care 1995; 18:611-7.
Cowett . The infant of te diabetic mother Neoreviews 2002; 3 : e 173-189
Prévention des hypoglycémies
• Equilibre glycémique en fin de grossesse
• Pendant le travail:
- Maintenir normoglycémie 6 heures avant accouchement
0,7 à 1,1 mg/l
- Attention au risque d’hypoglycémie
• Insulinothérapie au besoin
Kalra P, Indian Peripartum management of diabetes J Endocrinol Metab. 2013
Curet LB, J Perinatol. 1997
The American College of Obstetrics and Gynecology and the American College of Endocrinology
Prise en charge hypoglycémies
Les principes
• Risque important: entre H4 et H6 de vie
• Alimentation précoce, horaires fixes
• Monitorage systématique glycémie, dès H1
- Glyc > 2 mmo/l : alim lactée discontinue
- Glyc < 2 mmol/l: augmentation ration orale,
alimentation entérale continue
- Glyc < 1,1 mmol/l : perfusion glucosé
• Supplémentations
- Lipides Per os ( Triglyc Chaines moyennes) ou IV
- +/- Dextrine maltose
Williams AF. Neonatal hypoglycaemia: clinical and legal aspects. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10
• Si symptomatique ou glycémie effondrée
- Bolus Pos/IV glucose 10%: 3 ml /kg suivi
d’un traitement IV
- Pas de bolus de G 30 %
• Glucagon IM- Hydrocortisone si persistante
Williams AF. Neonatal hypoglycaemia: clinical and legal aspects. Semin Fetal Neonatal Med 2005
Prise en charge des hypoglycémies du nouveau-né de mère diabétique
Protocole
Catherine Y Spong, Obstet Gynecol. 2011
Timing of Indicated Late-Preterm and Early-Term Birth
Détresse respiratoire à terme
Machado LC Jr, Passini R Jr, Rosa IR. Late prematurity: a systematic review. J
Pediatr (Rio J). 2014;90:221---31.
Mort fœtale en fonction de l’AG
Rosenstein MGAm J Obstet Gynecol. 2012
The risk of stillbirth and infant death stratified by gestational age in women with gestational diabetes.
Catalano M et al,
Timing of Indicated Late Preterm and Early Term Birth In
Chronic Medical Complications: Diabetes
Semin Perinatol. 2011; 35(5): 297–301.
• Accouchement le plus proche possible du terme
en fonction de l’équilibre glucidique et de l’état
maternel et fœtal
• Attentioin à la Morbidité respiratoire++++
- Pas d’indication d’amniocentèse (rapport L/S)
- Pas d’indication de CAN après 34 SA
- Cependant à discuter au cas par cas
Conclusion
Période essentielle
• Périconceptionnelle: prévention possible de
certaines malformations: système nerveux
• Équilibre métabolique: glycémie normale et
hémoglobine glyquée (HbA1C < 7%)
• Lutter contre l’excès de poids= régime
hypocalorique; exercice physique
• Acide folique: 4-5 mg pendant la période
préconception et pendant les 12 premières
semaines de la grossesse
• Counselling préconception/ Grossesses
programmées/ contraception
(Allen MV et al. Tératogénicité associée au diabète gestationnel et
préexistant. JOGC 2007;935-944 – Canada)
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
Conclusions
• Pendant la grossesse
1er trimestre: embryogenèse = malformation
• Équilibre métabolique parfait
• Régime hygiéno-diététique
2ème et 3ème trimestre:
macrosomie, hypoxie chronique, mortinatalité
• Surveillance renforcée (clinique, biologie, RCF, échodoppler utérin)
Conclusions
Période néonatale
• Prise en charge multidisciplinaire
• Obstétriciens/sages-femmes
• Pédiatre/ néonatologiste
• Autres spécialistes: cardiologie, génétique, neurologie.
• Risque de détresse respiratoire++++
• Dépistage et traitement précoce des
hypoglycémies
• Intérêt suivi prolongé : croissance pondérale,
tolérance glucidique, devenir neurologique
Présentation de malade récente
Accouchement à terme par voie basse 40 SA
+ 4jrs (clinique LANSAR)
Durée de travail 15H (prolongé)
Liquide amniotique méconial (purée de pois)
Présentation céphalique, non
instrumentale
APGAR: 4/10 à M1 et 6/10 à M5
Poids de naissance: P: 4500 g (>90èm P)
Taille: T: 55 cm (>90èm P)
PC: 36 cm (60èm P)
Diabète maternel découvert en post partum
PARALYSIE FLASQUE DU MB
Complications
 Macrosomie hypoglycémie
 Une détresse respiratoire sévère par ILAM/MMH
 Ictère polyglobulie
 Hypertension artérielle pulmonaire persistante
 Une paralysie flasque du membre supérieur droit
 Encéphalopathie anoxo-ischémique
 Trois semaines en soins intensifs néonataux
Toute la pathologie grave du nouveau ne a terme