記載例

別記第四十号様式(第二十九条関係)
日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
再
入
国
許
可
申
請
書
APPLICATION FOR RE-ENTRY PERMIT
入国管理局長 殿 Tokyo Regional Immigration Bureau
出入国管理及び難民認定法第26条第1項の規定に基づき,次のとおり再入国の許可を申請します。
To the Director General of
Pursuant to the provisions of Article 26, Paragraph 1 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for re-entry permit.
1 国 籍・地 域
3 氏 名
Sex
男 ・ 女
5 出生地
Year
●● 月
Month
●● 日
Day
7 職 業
8 本国における居住地
Researcher
Occupation
9 住居地
Married / Single
Marital status
111 ●●●●●●, Los Angeles, CA 90008, USA
Home town / city
●●●● Bldg. ●●F, ●●-●●-●●, ●●●●●●, ●●●-ku, Tokyo
Address in Japan
電話番号
携帯電話番号
―
Telephone No.
10 旅券 (1)番 号
11 現に有する在留資格
(2)有効期限
在留期間の満了日
20●●
年
Year
●● 月
Month
■ 商用
Tourism
Expected date and port of departure
16 再入国予定年月日・港
Expected date and port of re-entry
17 希望する再入国許可
Which type of re-entry permit do you apply?
3 months
FU●●●●●●●●EA
□ 留学
□ その他(
Study
)
Others
United States of America
Expected destinations
15 出国予定年月日・港
Day
Day
Visit relatives
14 予定渡航先国名
●● 日
Month
●● 日
□ 親族訪問
Business
●● 月
在留期間
Residence card number / Special Permanent Resident Certificate number
□ 観光
Year
Period of stay
12 在留カード番号 / 特別永住者証明書番号
Purpose of visit
20●● 年
Date of expiration
Professor
Status of residence
Date of expiration
090-●●●●-●●●●
Cellular Phone No.
ML123456
Number
13 渡航目的
有 ・ 無
6 配偶者の有無
Los Angeles, California, USA
Place of birth
Male / Female
Passport
年
19●●
Date of birth
WILLIAMS JOHN BISS
Name
4 性 別
2 生年月日
United States of America
Nationality / Region
20●●
20●●
年
Year
年
Year
月
日
●● Month
●● Day
●● 月
●● 日
Month
Narita International Airport
Narita International Airport
Day
□ 1回限りの再入国許可
18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 (日本国外におけるものを含む。)
有 (具体的内容
19 確定前の刑事裁判の有無 (日本国外におけるものを含む。)
有 (具体的内容
Yes (Detail:
20 旅券を取得することができない場合は,その理由
(空)港
(Air) Port
■ 数次の再入国許可
Single
Yes (Detail:
(空)港
(Air) Port
Multiple
Criminal record (in Japan / overseas)
)・無
) / No
Criminal action before confirming (in Japan / overseas)
)・無
) / No
In case that you cannot obtain a passport, fill in the reason.
21 法定代理人(法定代理人による申請の場合に記入) Legal representative (in case of legal representative)
(1)氏 名
(2)本人との関係
Name
Relationship with the applicant
(3)住 所
Address
電話番号
携帯電話番号
Telephone No.
Cellular Phone No.
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人(法定代理人)の署名/申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form
年
Year
●
月
Month
日
●● Day
注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,申請人(法定代理人)が変更箇所を訂正し,署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal
representative) must correct the part concerned and sign their name.
※ 取次者 Agent or other authorized person
Attention
(1)氏 名
Name
(2)住 所
Address
(3)所属機関等(親族等については,本人との関係)
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)
電話番号
Telephone No.