別記第四十号様式（第二十九条関係）日本国政府法務省 Ministry of Justice, Government of Japan 再入国許可申請書 APPLICATION FOR RE-ENTRY PERMIT 入国管理局長　殿　Tokyo Regional Immigration Bureau 出入国管理及び難民認定法第２６条第１項の規定に基づき，次のとおり再入国の許可を申請します。 To the Director General of Pursuant to the provisions of Article 26, Paragraph 1 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for re-entry permit. 1　国　籍・地　域 3　氏　名 Sex 男・女 5　出生地 Year ●● 月 Month ●● 日 Day 7　職　業 8　本国における居住地 Researcher Occupation 9　住居地 Married / Single Marital status 111 ●●●●●●, Los Angeles, CA 90008, USA Home town / city ●●●● Bldg. ●●F, ●●-●●-●●, ●●●●●●, ●●●-ku, Tokyo Address in Japan 電話番号携帯電話番号 ― Telephone No. 10　旅券 (1)番　号 11　現に有する在留資格 (2)有効期限在留期間の満了日 20●● 年 Year ●● 月 Month ■ 商用 Tourism Expected date and port of departure 16　再入国予定年月日・港 Expected date and port of re-entry 17　希望する再入国許可 Which type of re-entry permit do you apply? 3 months FU●●●●●●●●EA □ 留学 □ その他（ Study ） Others United States of America Expected destinations 15　出国予定年月日・港 Day Day Visit relatives 14　予定渡航先国名 ●● 日 Month ●● 日 □ 親族訪問 Business ●● 月在留期間 Residence card number / Special Permanent Resident Certificate number □ 観光 Year Period of stay 12　在留カード番号 / 特別永住者証明書番号 Purpose of visit 20●● 年 Date of expiration Professor Status of residence Date of expiration 090-●●●●-●●●● Cellular Phone No. ML123456 Number 13　渡航目的有・無 6　配偶者の有無 Los Angeles, California, USA Place of birth Male / Female Passport 年 19●● Date of birth WILLIAMS JOHN BISS Name 4　性　別 2　生年月日 United States of America Nationality / Region 20●● 20●● 年 Year 年 Year 月日 ●● Month ●● Day ●● 月 ●● 日 Month Narita International Airport Narita International Airport Day □ １回限りの再入国許可 18　犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものを含む。）有（具体的内容 19　確定前の刑事裁判の有無（日本国外におけるものを含む。）有（具体的内容 Yes (Detail: 20　旅券を取得することができない場合は，その理由（空）港 (Air) Port ■ 数次の再入国許可 Single Yes (Detail: （空）港 (Air) Port Multiple Criminal record (in Japan / overseas) ）・無 ) / No Criminal action before confirming (in Japan / overseas) ）・無 ) / No In case that you cannot obtain a passport, fill in the reason. 21　法定代理人（法定代理人による申請の場合に記入） Legal representative (in case of legal representative) (1)氏　名 (2)本人との関係 Name Relationship with the applicant (3)住　所 Address 電話番号携帯電話番号 Telephone No. Cellular Phone No. I hereby declare that the statement given above is true and correct. 以上の記載内容は事実と相違ありません。申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form 年 Year ● 月 Month 日 ●● Day 注　意　申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。 In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal representative) must correct the part concerned and sign their name. ※　取次者 Agent or other authorized person Attention (1)氏　名 Name (2)住　所 Address (3)所属機関等（親族等については，本人との関係） Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant) 電話番号 Telephone No.