Evidenz ist gleich Versorgung? â Das Beispiel der
Department for Operative and Preventive Dentistry 65. ÖGD Kongress, Rostock 24.04.2015 Evidenz = Versorgung? Das Beispiel der Kariesexkavation Falk Schwendicke Agenda • • • • Karies – neues Verständnis, neue Optionen Die Evidenz Die Hürden Die Implementierung? Karies – neues Verständnis, neue Optionen Karies entfernen? • „komplette“ Entfernung • Exkavationskriterien • 50-200 KBE verbleibende Bakterien • Problem? • Sinn? Lager et al: Cultivatable bacteria in dentine after caries excavation using rose-bur or carisolv. Caries Research 2003;37:206-211. Shovelton : Studies of dentine and pulp in deep caries. Int Dent J 1970;20:283-296. Oong et al: : The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions. The Journal of the American Dental Association 2008;139:271-278. Karies belassen - Problem? Griffin, et al.: The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res 2008;87:169-174 Kariesversiegelung Vollständige Exkavation • Nicht möglich • Nicht zwingend sinnvoll • Risikoreich? Behandlungssequenz • • • • • • • Pulpen-Exposition Direkte Überkappung Wurzelkanalbehandlung Krone Revision Wurzelspitzenresektion Extraktion Qvist ,V.: Longevity of restorations: the 'death spiral'. In: Fejerskov, O. & Kidd, E.A,M., (eds.): Dental Caries: The disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard, Oxford, S. 444455 (2008). DIE EVIDENZ Therapieoptionen ‚Vollständige‘ ‚Unvollständige‘ Keine Entfernung kariösen Dentins Entfernung kariösen Dentins Entfernung kariösen Dentins Einzeitiges Vorgehen Zweizeitiges Vorgehen Einzeitiges Vorgehen Einzeitiges Vorgehen Vollständige Exkavation Schrittweise Exkavation Selektive Exkavation Kariesversiegelung Klinische Evidenz • 10 Studien • 1257 Patienten • 1628 Zähne Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S: Incomplete caries removal: A systematic review and metaanalysis. Journal of Dental Research 2013a;92:306-314. Pulpenexposition Absolute Risikoreduktion 157/1000 Evidenzniveau: moderat (GRADE) Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S: Incomplete caries removal: A systematic review and metaanalysis. Journal of Dental Research 2013a;92:306-314. Kariesversiegelung www.dentaljuce.com Griffin, et al: The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res 2008 Hall-Technik • • • • Kariesversiegelung mittels Stahlkronen Praxen, 124 Kinder, Split-mouth 3 Jahre Dauer Ergebnisse – Präferenz: 77% Kinder, 83% Eltern, 81% 20 Zahnärzte – Dauer: 15 12 Minuten (Amalgam: 11 Minuten) Komplett+Füllung 10 2-3 mm – Okklusion: Hall-Krone – Erfolg 5 0 Innes N, Evans D, Stirrups D (2007). The Hall Technique; a randomized controlled clinical trial of a novel method of managing carious primary molars in general dental practice: acceptability of the technique and outcomes at 23 months. BMC Oral Health 7(1):18. DIE HÜRDEN Evidenztranslation • Evidenzlücken In-vitro-Innovation Produkt oder Verfahren Praxisanwendung Pitts, N. B. (2009) Implementation. Improving caries detection, assessment, diagnosis and monitoring. Monogr Oral Sci 21: 199-208. Evidenz versus Realität • • • • • 821 Zahnärzte Exkavationskriterien Exkavation wenn, dann zweizeitig Gründe: Unvollständige Exkavation? auf keinen Fall eventuell wahrscheinlich – Erfolgsraten? – Gefahren, Restaurationsversagen (Garantie) Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Dörfer CE, Paris S: Attitudes and behaviour regarding deep dentin caries removal – a survey among german dentists. Caries Research 2013c;47:566-573. DIE IMPLEMENTIERUNG? Evidenzbasierte Medizin Meta- es? Funktioniert Wirksamkeit Wirksamkeit Sollten wir es tun? Wirksamkeit Anwendbarkeit Wie machen wir Implementierun Wirkung es? g Dobrow et al. 2006. Soc Sci Med 63(7):1811-1824. Relevant für wen? Experten Patienten Zahler Zahnärzte Kostenwirksamkeit Kosteneffektivitäts-Analyse • • • • • Land und System Horizont Perspektive Kosten Vergleich selektiv – schrittweise - vollständig KZBV (2013). Gebührenverzeichnisse. In: KZBV editor. Berlin. IQWIG (2009). Würdigung der Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats des IQWiG zur „Methodik für die Bewertung von Verhältni ssen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung“ in der Version 1.1. Kariesentfernung Keine Exposition Pulpenexposition Direkte Überkappung Kompositfüllung Kompositfüllung Krone Krone Wurzelkanalbehandlung Revision Wurzelspitzenresektion Extraktion Ersetzen mittels Implantat Lücke WKB Kosten-Nutzen-Analyse • 265 Euro statt 398 Euro • 53,5 Jahre statt 49,5 Jahre Zahnerhalt • 41 statt 31 Jahre Vitalitätserhalt Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lückel H, Paris S, Dörfer C: Cost-effectiveness of one- and two-step incomplete and complete excavation. Journal of Dental Research 2013d;92:880 - 887. Abwägung Selektiv exkavieren Vollständig exkavieren + geringerer Substanzverlust - Substanzverlust + deutlich weniger Pulpa-Expositionen („Spirale“) -- PulpaExpositionen, „Spirale“ + guter adhäsiver Verbund ++ sehr guter adhäsiver Verbund Moderate Evidenz ? Evidenz Translation: Perspektiven • • • • • Wirksamkeit Sicherheit Langzeitergebnisse Kosten Schmerzen, subjektives Empfinden • Anwendbarkeit, Zuverlässigkeit > Vergleichbare Studiendesigns > definierte Zielparameter Schlussfolgerungen • Wachsende Evidenz für weniger invasive Kariestherapie. • Diskrepanz zwischen Evidenz und klinischer Realität (Evidenz ≠ Versorgung). • Implementierung erfordert integrierte Demonstration der Vorteile eines Verfahrens. • Klinische Studien sollten vergleichbare Designs anstreben und definierte, relevante Zielparameter untersuchen. Vielen Dank! SCHW 1766/2-1
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