Department for Operative and
Preventive Dentistry
65. ÖGD Kongress, Rostock
24.04.2015
Evidenz = Versorgung?
Das Beispiel der Kariesexkavation
Falk Schwendicke
Agenda
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Karies – neues Verständnis, neue Optionen
Die Evidenz
Die Hürden
Die Implementierung?
Karies – neues Verständnis, neue Optionen
Karies entfernen?
• „komplette“ Entfernung
• Exkavationskriterien
• 50-200 KBE verbleibende Bakterien
• Problem?
• Sinn?
Lager et al: Cultivatable bacteria in dentine after caries excavation using rose-bur or carisolv. Caries Research 2003;37:206-211.
Shovelton : Studies of dentine and pulp in deep caries. Int Dent J 1970;20:283-296.
Oong et al: : The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions. The Journal of the American Dental Association 2008;139:271-278.
Karies belassen - Problem?
Griffin, et al.: The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res 2008;87:169-174
Kariesversiegelung
Vollständige Exkavation
• Nicht möglich
• Nicht zwingend sinnvoll
• Risikoreich?
Behandlungssequenz
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Pulpen-Exposition
Direkte Überkappung
Wurzelkanalbehandlung
Krone
Revision
Wurzelspitzenresektion
Extraktion
Qvist ,V.: Longevity of restorations: the 'death spiral'. In: Fejerskov, O. & Kidd, E.A,M., (eds.):
Dental Caries: The disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard, Oxford, S. 444455 (2008).
DIE EVIDENZ
Therapieoptionen
‚Vollständige‘
‚Unvollständige‘
Keine
Entfernung kariösen Dentins
Entfernung kariösen Dentins
Entfernung kariösen Dentins
Einzeitiges Vorgehen
Zweizeitiges Vorgehen
Einzeitiges Vorgehen
Einzeitiges Vorgehen
Vollständige Exkavation
Schrittweise Exkavation
Selektive Exkavation
Kariesversiegelung
Klinische Evidenz
• 10 Studien
• 1257 Patienten
• 1628 Zähne
Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S: Incomplete caries removal: A systematic review and metaanalysis. Journal of Dental Research 2013a;92:306-314.
Pulpenexposition
Absolute Risikoreduktion 157/1000
Evidenzniveau: moderat (GRADE)
Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S: Incomplete caries removal: A systematic review and metaanalysis. Journal of Dental Research 2013a;92:306-314.
Kariesversiegelung
www.dentaljuce.com
Griffin, et al: The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res 2008
Hall-Technik
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Kariesversiegelung mittels Stahlkronen
Praxen, 124 Kinder, Split-mouth
3 Jahre Dauer
Ergebnisse
– Präferenz:
77% Kinder, 83% Eltern, 81%
20
Zahnärzte
– Dauer: 15
12 Minuten (Amalgam: 11 Minuten)
Komplett+Füllung
10 2-3 mm
– Okklusion:
Hall-Krone
– Erfolg 5
0
Innes N, Evans D, Stirrups D (2007). The Hall Technique; a randomized controlled clinical trial of a novel method of
managing carious primary molars in general dental practice: acceptability of the technique and outcomes at 23 months.
BMC Oral Health 7(1):18.
DIE HÜRDEN
Evidenztranslation
• Evidenzlücken
In-vitro-Innovation
Produkt oder Verfahren
Praxisanwendung
Pitts, N. B. (2009) Implementation. Improving caries detection, assessment, diagnosis
and monitoring. Monogr Oral Sci 21: 199-208.
Evidenz versus Realität
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821 Zahnärzte
Exkavationskriterien
Exkavation
wenn, dann zweizeitig
Gründe:
Unvollständige Exkavation?
auf keinen Fall
eventuell
wahrscheinlich
– Erfolgsraten?
– Gefahren, Restaurationsversagen (Garantie)
Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Dörfer CE, Paris S: Attitudes and behaviour regarding deep dentin
caries removal – a survey among german dentists. Caries Research 2013c;47:566-573.
DIE IMPLEMENTIERUNG?
Evidenzbasierte Medizin
Meta- es?
Funktioniert
Wirksamkeit
Wirksamkeit
Sollten
wir es tun?
Wirksamkeit
Anwendbarkeit
Wie
machen wir
Implementierun
Wirkung
es?
g
Dobrow et al. 2006. Soc Sci Med 63(7):1811-1824.
Relevant für wen?
Experten
Patienten
Zahler
Zahnärzte
Kostenwirksamkeit
Kosteneffektivitäts-Analyse
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Land und System
Horizont
Perspektive
Kosten
Vergleich
selektiv – schrittweise - vollständig
KZBV (2013). Gebührenverzeichnisse. In: KZBV editor. Berlin.
IQWIG (2009). Würdigung der Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats des IQWiG zur „Methodik für die Bewertung von Verhältni ssen
zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung“ in der Version 1.1.
Kariesentfernung
Keine Exposition
Pulpenexposition
Direkte Überkappung
Kompositfüllung
Kompositfüllung
Krone
Krone
Wurzelkanalbehandlung
Revision
Wurzelspitzenresektion
Extraktion
Ersetzen mittels Implantat
Lücke
WKB
Kosten-Nutzen-Analyse
• 265 Euro statt 398 Euro
• 53,5 Jahre statt 49,5 Jahre Zahnerhalt
• 41 statt 31 Jahre Vitalitätserhalt
Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lückel H, Paris S, Dörfer C: Cost-effectiveness of one- and two-step
incomplete and complete excavation. Journal of Dental Research 2013d;92:880 - 887.
Abwägung
Selektiv exkavieren
Vollständig
exkavieren
+ geringerer
Substanzverlust
- Substanzverlust
+ deutlich weniger
Pulpa-Expositionen
(„Spirale“)
-- PulpaExpositionen,
„Spirale“
+ guter adhäsiver
Verbund
++ sehr guter
adhäsiver Verbund
Moderate Evidenz
? Evidenz
Translation: Perspektiven
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Wirksamkeit
Sicherheit
Langzeitergebnisse
Kosten
Schmerzen, subjektives
Empfinden
• Anwendbarkeit, Zuverlässigkeit
> Vergleichbare Studiendesigns
> definierte Zielparameter
Schlussfolgerungen
• Wachsende Evidenz für weniger invasive
Kariestherapie.
• Diskrepanz zwischen Evidenz und klinischer
Realität (Evidenz ≠ Versorgung).
• Implementierung erfordert integrierte
Demonstration der Vorteile eines Verfahrens.
• Klinische Studien sollten vergleichbare Designs
anstreben und definierte, relevante Zielparameter
untersuchen.
Vielen Dank!
SCHW 1766/2-1