Anmeldeformular - Christliche Gemeinde Biberach

Anmeldeformular
Damit wir im Rahmen unserer Aufsichtspflicht während des
Sommerlagers unseren Aufgaben nachkommen können,
bitten wir Sie, dieses Anmeldeformular auszufüllen
und an folgende Adresse zurückzuschicken:
Heidrun Buck
Biberacher Straße 24
88400 Stafflangen
Das Wikinger-Lager
vom 8. - 14. August 2015
Bankverbindung:
Christliche Gemeinde Biberach e.V.
Kreissparkasse Biberach
BLZ 65450070
Kontonr. 7117130
IBAN: DE20654500700007117130
BIC: SBCRDE66XXX
Verwendungszweck:
Sommerlager Biberach / Namen des Kindes
Die Überweisung des Teilnehmerbeitrags gilt als verbindliche Anmeldung.
Eine Anmeldebestätigung und weitere Infos gibt es Anfang Juli.
Informationen zum Teilnehmer
Vor- und Nachname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
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_________________________________
_________________________________
_________________________________
Junge
Mädchen
Telefon-Nr. ___________________
Email
___________________
Informationen zum versicherten Erziehungsberechtigten
Vor- und Nachname
_________________________________
Straße, Hausnummer
_________________________________
Telefon-Nr.___________________
PLZ, Wohnort
_________________________________
Mobil
___________________
Krankenversicherung
_________________________________(z.B. AOK, DAK...)
Krankenversicherungsnummer_____________________________
(Wenn möglich, Krankenversichertenkarte mitgeben)
Ersatzanschrift (z. B. Oma, Urlaubsadresse...)
Vor- und Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Telefon-Nr.____________________
Mobil
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Informationen zur Freizeitgestaltung
Darf Ihr Kind am Baden teilnehmen?
Nichtschwimmer
Ja
Schwimmer (Anfänger)
Nein
sicherer Schwimmer
Informationen zum Gesundheitszustand des Teilnehmers
Ist eine Impfung gegen Wundstarrkrampf vorhanden?
Ja
Nein
Wenn ja, wann war die letzte Impfung? __________________________
(Wenn möglich, Impfpass oder Kopie mitgeben)
Ist eine Impfung gegen Zeckenbiss vorhanden?
Ja
Nein
Gesundheitsprobleme, Allergien, Medikamente, Bettnässen...?
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Informationen zum Hausarzt
Name des Arztes
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
Telefonnummer
_________________________________
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_________________________________
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Informationen zur Einteilung
Ist befreundet mit
_________________________________
Einteilungswunsch
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(rechtzeitige Wünsche versuchen wir zu berücksichtigen)
Was wichtig ist
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Mein Kind ist von mir angewiesen, den Anordnungen der Verantwortlichen der Freizeit unbedingt Folge zu leisten.
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass mein Kind an diesem Zeltlager teilnimmt. Bei
Missachtung der Anweisungen entfällt jede Verantwortung der Mitarbeiter. In besonderen Fällen wird das Kind auf
Kosten der Eltern nach Hause geschickt.
Ich bin darüber informiert, dass für jegliche Gegenstände, die meinem Kind verloren gehen oder abhanden kommen,
seitens des Veranstalters keine Haftung übernommen wird.
Des Weiteren erlaube ich meinem Kind die Mitfahrt in Privatfahrzeugen der SOLA-Mitarbeiter.
Ich bin auch einverstanden, dass von meinem Kind Fotos gemacht werden.
Datum, Unterschrift d. Erziehungsberechtigten _________________________________________
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Anmeldeformular (für 2. Kind)
Informationen zum Teilnehmer
Vor- und Nachname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Junge
Mädchen
Telefon-Nr. ___________________
Email
___________________
Informationen zur Freizeitgestaltung
Darf Ihr Kind am Baden teilnehmen?
Nichtschwimmer
Ja
Schwimmer (Anfänger)
Nein
sicherer Schwimmer
Informationen zum Gesundheitszustand des Teilnehmers
Ist eine Impfung gegen Wundstarrkrampf vorhanden?
Ja
Nein
Wenn ja, wann war die letzte Impfung? __________________________
(Wenn möglich, Impfpass oder Kopie mitgeben)
Ist eine Impfung gegen Zeckenbiss vorhanden?
Ja
Nein
Gesundheitsprobleme, Allergien, Medikamente, Bettnässen...?
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Informationen zur Einteilung
Ist befreundet mit
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Einteilungswunsch
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(rechtzeitige Wünsche versuchen wir zu berücksichtigen)
Was wichtig ist
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Mein Kind ist von mir angewiesen, den Anordnungen der Verantwortlichen der Freizeit unbedingt Folge zu leisten.
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass mein Kind an diesem Zeltlager teilnimmt. Bei
Missachtung der Anweisungen entfällt jede Verantwortung der Mitarbeiter. In besonderen Fällen wird das Kind auf
Kosten der Eltern nach Hause geschickt.
Ich bin darüber informiert, dass für jegliche Gegenstände, die meinem Kind verloren gehen oder abhanden kommen,
seitens des Veranstalters keine Haftung übernommen wird.
Des Weiteren erlaube ich meinem Kind die Mitfahrt in Privatfahrzeugen der SOLA-Mitarbeiter.
Ich bin auch einverstanden, dass von meinem Kind Fotos gemacht werden.
Datum, Unterschrift d. Erziehungsberechtigten _______________________________________________________