Anmeldeformular Damit wir im Rahmen unserer Aufsichtspflicht während des Sommerlagers unseren Aufgaben nachkommen können, bitten wir Sie, dieses Anmeldeformular auszufüllen und an folgende Adresse zurückzuschicken: Heidrun Buck Biberacher Straße 24 88400 Stafflangen Das Wikinger-Lager vom 8. - 14. August 2015 Bankverbindung: Christliche Gemeinde Biberach e.V. Kreissparkasse Biberach BLZ 65450070 Kontonr. 7117130 IBAN: DE20654500700007117130 BIC: SBCRDE66XXX Verwendungszweck: Sommerlager Biberach / Namen des Kindes Die Überweisung des Teilnehmerbeitrags gilt als verbindliche Anmeldung. Eine Anmeldebestätigung und weitere Infos gibt es Anfang Juli. Informationen zum Teilnehmer Vor- und Nachname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Junge Mädchen Telefon-Nr. ___________________ Email ___________________ Informationen zum versicherten Erziehungsberechtigten Vor- und Nachname _________________________________ Straße, Hausnummer _________________________________ Telefon-Nr.___________________ PLZ, Wohnort _________________________________ Mobil ___________________ Krankenversicherung _________________________________(z.B. AOK, DAK...) Krankenversicherungsnummer_____________________________ (Wenn möglich, Krankenversichertenkarte mitgeben) Ersatzanschrift (z. B. Oma, Urlaubsadresse...) Vor- und Nachname Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort _________________________________ _________________________________ _________________________________ Telefon-Nr.____________________ Mobil ____________________ Informationen zur Freizeitgestaltung Darf Ihr Kind am Baden teilnehmen? Nichtschwimmer Ja Schwimmer (Anfänger) Nein sicherer Schwimmer Informationen zum Gesundheitszustand des Teilnehmers Ist eine Impfung gegen Wundstarrkrampf vorhanden? Ja Nein Wenn ja, wann war die letzte Impfung? __________________________ (Wenn möglich, Impfpass oder Kopie mitgeben) Ist eine Impfung gegen Zeckenbiss vorhanden? Ja Nein Gesundheitsprobleme, Allergien, Medikamente, Bettnässen...? _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Informationen zum Hausarzt Name des Arztes Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefonnummer _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Informationen zur Einteilung Ist befreundet mit _________________________________ Einteilungswunsch _________________________________ (rechtzeitige Wünsche versuchen wir zu berücksichtigen) Was wichtig ist _________________________________ Mein Kind ist von mir angewiesen, den Anordnungen der Verantwortlichen der Freizeit unbedingt Folge zu leisten. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass mein Kind an diesem Zeltlager teilnimmt. Bei Missachtung der Anweisungen entfällt jede Verantwortung der Mitarbeiter. In besonderen Fällen wird das Kind auf Kosten der Eltern nach Hause geschickt. Ich bin darüber informiert, dass für jegliche Gegenstände, die meinem Kind verloren gehen oder abhanden kommen, seitens des Veranstalters keine Haftung übernommen wird. Des Weiteren erlaube ich meinem Kind die Mitfahrt in Privatfahrzeugen der SOLA-Mitarbeiter. Ich bin auch einverstanden, dass von meinem Kind Fotos gemacht werden. Datum, Unterschrift d. Erziehungsberechtigten _________________________________________ _____________________________________________________________________ Anmeldeformular (für 2. Kind) Informationen zum Teilnehmer Vor- und Nachname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Junge Mädchen Telefon-Nr. ___________________ Email ___________________ Informationen zur Freizeitgestaltung Darf Ihr Kind am Baden teilnehmen? Nichtschwimmer Ja Schwimmer (Anfänger) Nein sicherer Schwimmer Informationen zum Gesundheitszustand des Teilnehmers Ist eine Impfung gegen Wundstarrkrampf vorhanden? Ja Nein Wenn ja, wann war die letzte Impfung? __________________________ (Wenn möglich, Impfpass oder Kopie mitgeben) Ist eine Impfung gegen Zeckenbiss vorhanden? Ja Nein Gesundheitsprobleme, Allergien, Medikamente, Bettnässen...? _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Informationen zur Einteilung Ist befreundet mit _________________________________ Einteilungswunsch _________________________________ (rechtzeitige Wünsche versuchen wir zu berücksichtigen) Was wichtig ist _________________________________ Mein Kind ist von mir angewiesen, den Anordnungen der Verantwortlichen der Freizeit unbedingt Folge zu leisten. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass mein Kind an diesem Zeltlager teilnimmt. Bei Missachtung der Anweisungen entfällt jede Verantwortung der Mitarbeiter. In besonderen Fällen wird das Kind auf Kosten der Eltern nach Hause geschickt. Ich bin darüber informiert, dass für jegliche Gegenstände, die meinem Kind verloren gehen oder abhanden kommen, seitens des Veranstalters keine Haftung übernommen wird. Des Weiteren erlaube ich meinem Kind die Mitfahrt in Privatfahrzeugen der SOLA-Mitarbeiter. Ich bin auch einverstanden, dass von meinem Kind Fotos gemacht werden. Datum, Unterschrift d. Erziehungsberechtigten _______________________________________________________