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Anamnese-Fragebogen von: _________________________
Kommunikation
Körperpflege
Hören:
Verstehen:
 selbständig  benötigt Hilfestellung
 vollständige Übernahme
Sprechen:
 An-/Auskleiden selbständig
 nein
Orientierung:
 Äußert Kleidungswünsche
 nein
Eigene Tagesstrukturierung:
 bevorzugt Baden
 Sehbrille  Lesebrille  Hörgeräte ____
 bevorzugt Duschen
Bewegung
Ernährung
 geht alleine  geht mit Begleitung
 kann nicht mehr gehen
 selbständig  benötigt Hilfestellung
 kann nicht alleine Essen und Trinken
 Gehhilfe:______________  Rollstuhl
Ernährungszustand: _____________________
 kann sich im Bett alleine drehen
 geleg. Schwindelzustände
 Risiko der Sturzgefährdung
 nein
 nein  Risiko der Mangelernährung
 Risiko der Flüssigkeitsaufnahme  nein
 nein  Kau-/ Schluckstörungen
 nein
 nein Kostform:  normal  Diät ___________
 Risiko der Dekubitusgefährdung
 nein  Zahnprothesen vorhanden
 nein
 Risiko der Kontrakturgefährdung  nein Vollprothese  oben
 unten
Teilprothese  oben
 unten
 Richterliche Genehmigung FEM liegt vor
 Hinlauftendenz
 Unruhe
Ausscheidung und Toilettengang
 Stuhlkontinenz
 Urinkontinenz

Medikamente zerkleinern

Diabetes
 insulinpflichtig
 nein
 nein
Medizinische Besonderheiten
 nein  Nachtmedikation
 nein
 nein  Blutverdünnende Medikamente  nein
 MR-Keime ____________
 nein
 Benötigt Hilfe bei Toilettengang  nein  Allergien ________________
 nein
 nein
 Blasenkatheter transurethral
 nein  Herzschrittmacher
 Blasenkatheter subrapubisch
 nein  Prothesen __________________  nein
 chronische Schmerzen
 nein
 Stoma
 nein  akute Schmerzen
 nein
 nein
 benötigt Abführmittel
 nein  Wunden vorhanden
Inkontinenzartikel: ______________________
 Lokalisation: _________________________
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Allergien sind nicht bekannt
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