Miktionsprotokoll Seite 1 Für _______________________________________________ Datum ______________ Datum 1. Tag Uhrzeit Flüssigkeitsaufnahme (ml) Trinkmenge 2. Tag Urinmenge pro Toilettengang (ml) Urinverlust bzw. Einlagenwechsel Ja Summe ______________ Nein Flüssigkeitsaufnahme (ml) Trinkmenge Urinmenge pro Toilettengang (ml) Urinverlust bzw. Einlagenwechsel Ja Nein Seite 2 Datum ______________ Datum 3. Tag Uhrzeit Flüssigkeitsaufnahme (ml) Trinkmenge 4. Tag Urinmenge pro Toilettengang (ml) Urinverlust bzw. Einlagenwechsel Ja Summe ______________ Nein Flüssigkeitsaufnahme (ml) Trinkmenge Urinmenge pro Toilettengang (ml) Urinverlust bzw. Einlagenwechsel Ja Nein Seite 3 Datum ______________ Datum 5. Tag Uhrzeit Flüssigkeitsaufnahme (ml) Trinkmenge 6. Tag Urinmenge pro Toilettengang (ml) Urinverlust bzw. Einlagenwechsel Ja Summe ______________ Nein Flüssigkeitsaufnahme (ml) Trinkmenge Urinmenge pro Toilettengang (ml) Urinverlust bzw. Einlagenwechsel Ja Nein Seite 4 Datum ______________ Wie fülle ich das Miktionstagebuch aus? 7. Tag Uhrzeit Flüssigkeitsaufnahme (ml) Trinkmenge Urinmenge pro Toilettengang (ml) Urinverlust bzw. Einlagenwechsel Ja Nein Das Tagebuch gibt Ihnen und Ihrem Arzt einen Überblick über Ihre Kontinenzsituation. Bitte tragen Sie jeden Tag die zu sich genommene Trinkmenge (in ml) in die Spalte „Flüssigkeitsaufnahme“ ein. Messen Sie die Urinmenge beim Entleeren Ihrer Blase mit Hilfe eines Messbechers. Tragen Sie auch hier die Menge in ml in die Spalte „Urinmenge pro Toilettengang“ ein. Bei einem ungewollten Urinverlust machen Sie ein Kreuz in die Spalte Urinverlust bzw. Einlagenwechsel. Sollten Sie zur Sicherheit Einlagen verwenden, können Sie in diese Spalte auch den Einlagenwechsel verzeichnen. Ein Tipp: Wenn Sie die Einlagen wiegen, können Sie die genaue Urinmenge bestimmen und eintragen. Summe Haben Sie Fragen? Unser Team berät Sie gerne und erarbeitet mit Ihnen zusammen eine individuelle Versorgungslösung.
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