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COLEGIO DE NUTRICIONISTAS DEL PERÚ
Ley de Creación Nº 24641
COMITÉ ELECTORAL REGIONAL IV
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la
Educación”
SOLICITA: Inscripción como candidato al
cargo de (
) de
Consejo Regional IV CNP
Sra. Lic.
Nelly Eusebia Medina Feijoo
Presidenta del Comité Electoral Regional IV
Del Colegio de Nutricionista del Perú
Presente.‐
Yo………………………………………………………………………….……………………,
identificado con DNI N°……………………….…………, con domicilio legal en
…………………………………………………………………………………………………….,
número telefónico (fijo / celular) ……………………….… / …………………..…….. y correo
electrónico…………………………………….………………………….., ante usted con todo
respeto me presento y expongo:
Que, habiendo sido convocada las elecciones para cubrir los cargos directivos al Consejo
Regional IV del Colegio de Nutricionistas del Perú, para el próximo Domingo 7 de Junio,
solicito
a
usted
aceptar
mi
inscripción
al
cargo
de
(…………………………………..……………….)
de
la
lista
denominada
:
………………………………………………………..
POR LO EXPUESTO:
Espero acceder a mi solicitud por ser de justicia.
Lima, ……de……….2015
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Lic:
CNP N°
DNI N°
Requisitos Obligatorios:
1. Certificado de Habilidad Profesional
2. Constancia de Años de Colegiación
3. Declaración Jurada Domiciliaria
4. Declaración Jurada Reunir Requisitos
Requisitos Facultativos:
Fotografía de candidato (Tamaño Pasaporte / Fondo blanco)
Consejo Regional IV CNP 2015
COLEGIO DE NUTRICIONISTAS DEL PERÚ
Ley de Creación Nº 24641
COMITÉ ELECTORAL REGIONAL IV
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la
Educación”
LEY: 28882
“DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO”
(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir “Certificados Domiciliarios”)
(Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444)
(Ley de Simplificación Administrativa N°25035)
Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,
YO,…………………………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
con
DNI
N°
…………………………………………
Domiciliado………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
En pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previo en LA LEY
DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL N°27444.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero
donde tengo vivencia real, física y permanente, en caso de comprobarse falsedad alguna estoy
sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines: Administrativos.
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento, firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para fines legales correspondientes.
Lima, ……..de………….….2015
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Lic:
CNP N°
DNI N°
Consejo Regional IV CNP 2015
COLEGIO DE NUTRICIONISTAS DEL PERÚ
Ley de Creación Nº 24641
COMITÉ ELECTORAL REGIONAL IV
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la
Educación”
DECLARACIÓN JURADA LITERAL D, E, F Y G DEL ART.
41 DEL REGLAMENTO GENERAL DE ELECCIONES DEL
COLEGIO DE NUTRICIONISTAS DEL PERU
Yo,….……………………………………………………………………………………………
…………………………….
identificado
con
DNI
N°…………………………………………………,
propuesto
al
cargo
de
…………………………………………………………………….., por el Colegio de
Nutricionistas del Perú, declaro bajo juramento que reúno los requisitos para el cargo que
postulo, según el siguiente detalle:
No he sido condenado por delito cometido en agravio de la profesión del Nutricionista.
No he sido sancionado con suspensión por faltas al Código de Ética y Deontología.
No tengo antecedentes penales y judiciales.
No adolezco de enfermedad mental que me impida ejercer el cargo.
Por lo expuesto asumo responsabilidad por la veracidad de la información antes mencionada,
legalizando mi firma ante el notario público.
Lima, ………..de……….2015
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Lic:
CNP N°
DNI N°
Consejo Regional IV CNP 2015
COLEGIO DE NUTRICIONISTAS DEL PERÚ
Ley de Creación Nº 24641
COMITÉ ELECTORAL REGIONAL IV
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la
Educación”
LISTA DE ADHERENTES AL CONSEJO REGIONAL
ELECCIONES 2015
Nosotros los firmantes nos adherimos a la candidatura de la lista:
NOMBRE DE LA LISTA:
N°
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Consejo Regional IV CNP 2015
CNP N°
FIRMA
COLEGIO DE NUTRICIONISTAS DEL PERÚ
Ley de Creación Nº 24641
COMITÉ ELECTORAL REGIONAL IV
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la
Educación”
SOLICITA:
Inscripción de la lista
………………………………………………..
al Consejo Regional del CNP – Elecciones 2015
Sra. Lic.
Nelly Eusebia Medina Feijoo
Presidenta del Comité Electoral Regional IV
Del Colegio de Nutricionista del Perú
Presente.‐
De mi mayor consideración:
Sirva el presente para saludarlo cordialmente y a la vez solicitar recibir nuestra inscripción
como lista, para las elecciones convocadas para el periodo 2015 – 2018.
La lista que presento será candidata al Consejo Regional del Colegio de Nutricionistas del Perú,
y ha sido denominada:
……………………………………………………………………………………………………
Y se encuentra conformada así:
CARGO
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI N°
CNP N°
FIRMA
DECANO
VICE DECANO
SECRETARIO
GENERAL
SECRETARIO
ADMINISTRATIVO
SECRETARIO DE
ECONOMIA
SECRETARIO DE
IMAGEN
INSTITUCIONAL
SECRETARIO
CIENTIFICO
Con la finalidad de mantener comunicación con el Comité que usted preside le dejo mis datos:
Consejo Regional IV CNP 2015
COLEGIO DE NUTRICIONISTAS DEL PERÚ
Ley de Creación Nº 24641
COMITÉ ELECTORAL REGIONAL IV
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la
Educación”
DIRECCIÓN COMPLETA
CORREO ELECTRONICO
TELEFONO FIJO/CELULAR
Sin otro particular, reitero a usted las muestras de consideración y estima personal.
Atentamente
Lima, ………..de……….2015
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Lic:
CNP N°
DNI N°
Consejo Regional IV CNP 2015