FORMULAIRE DE DEROGATION CHAMPIONNAT JEUNE À RETOURNER IMPERATIVEMENT AVANT LE DEBUT DES CHAMPIONNATS au Comité départemental de Volley-ball par courrier ou par mail (en priorité à [email protected]) CLUB : ………………………………………………………….. Saison : …20………/…20……… Sollicite une dérogation pour : NOM : ……………………………… PRENOM : ………………………………………. N° LICENCE : ……………………. DATE D’HOMOLOGATION : ……/……/……… CATEGORIE D’AGE : …………………………SEXE : ………………………… Afin qu’il puisse jouer en championnat : ………………………………………………. Motif de la demande : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Noms, cachet et Signature du président de club AVIS DE LA Commission Sportive Départementale : OUI NON NOTIFICATIONS : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… = = Maison Départementale des Sports – 7 rue Pierre de Coubertin - BP 43527 – 49130 Les Ponts de Cé Tél : 02.41.79.49.87 - Email : [email protected] – http://comitevolley49.com