Endurance de la Hague (Vasteville - 50) Le 10 Mai 2015 Bulletin d’engagement Pilote 1 : Pilote 2 : Nom :________________________ Prénom :_______________________ Adresse :_______________________________ Code postal :_________________ Ville :_______________ Tel :_________________ Portable :___________________ Permis ou CASM : N°____________________ Catégorie: AL, A, B, Date:______________ Date de naissance :_______________________ Nom :________________________ Prénom :_______________________ Adresse :_______________________________ Code postal :_________________ Ville :_______________ Tel :_________________ Portable :___________________ Permis ou CASM : N°____________________ Catégorie: AL, A, B, Date:______________ Date de naissance :_______________________ Licence FFM 2015 : Licence FFM 2015 : Club :___________________________ Type : _________ N° :_____________________________ Club :___________________________ Type : __________ N°:_____________________________ Moto Moto Marque : _____________________ Type :____________ Cylindrée :_________ 2 temps 4 temps Marque : _____________________ Type :____________ Cylindrée :_________ 2 temps 4 temps Je demande à m’engager à la course d’endurance de la Hague, reconnais avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve et m’engage à le respecter ainsi qu’à me conformer aux directives des organisateurs et officiels. Fait le ______________________à _____________________________ Signature Pilote 1 : Signature Pilote 2 : Bulletin à envoyer à : Julien Onfroy 23 bis rue du Général Keening 50480 St Mère Eglise Tel : 06-88-70-97-66 après 19h30 Ne pas oublier de joindre :  Un chèque de 70 euros au nom du Cotentin Moto Sport  Une enveloppe timbrée à ton nom et ton adresse pour le retour de la confirmation d’engagement. Attention : La présentation du permis de conduire ou du CASM et de la licence est obligatoire aux contrôles administratifs. Les photocopies ne sont pas acceptées.