Formulaire d’inscription Printemps 2015 Lundi 27 avril au samedi 30 mai 2015 Nom et Prénom Adresse Ville / Province Lundi Maximum de 18 patineurs par session Session de test : 30 mai 2015 Horaire Encercler vos choix de session Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Téléphone 15h0516h00 Courriel No. Patinage Canada Nom et no. Club d’adhésion Âge du patineur Niveau du patineur Nom et téléphone de l’entraîneur Responsabilité légale Le présent formulaire agit à titre d’entente de service et sera considéré nul en l’absence de la signature du candidat ou d’un parent/tuteur (si moins de 18 ans). SIGNATURE : ________________________________ AUTORISATION DU CLUB D’APPARTENANCE J’autorise le patineur inscrit à essayer des tests à votre session SIGNATURE : ________________________________ PAYABLE à l’ordre du CPA Marieville 2040, rue Huot, Marieville, J3M 1E6 Le comité se réserve le droit de modifier l’horaire. 9h0510h00 16h0016h55 16h0016h55 16h0016h55 16h0016h55 16h0016h55 10h0010h55 Glace Glace Glace Glace Glace Glace 17h0518h00 17h0518h00 17h0518h00 17h0518h00 17h0518h00 11h0512h00 18h0018h55 Glace 18h0018h55 Glace 18h0018h55 Glace 18h0018h55 Glace 12h0012h55 19h0519h55 19h0519h55 19h0519h55 19h0519h55 Synchro Nombre de sessions par semaine Tarif pour 5 semaines 1 60$ 2 110$ 3 155$ 4 195$ 5 225$ 6 255$ 7 275$ 8 295$ 9 305$ 10 310$ Synchro + 20$ pour l’entraineur PAIEMENT Pour plus de renseignements : Tarif selon le choix Véronique Bérubé 450 460-4406 [email protected] Mode de paiement 1 ARGENT OU CHÈQUE Formulaire d’inscription Printemps 2015 Lundi 27 avril au samedi 30 mai 2015 En choisissant une plage le samedi, prenez note que vous n’aurez que 4 plages, car samedi le 30 mai sera une journée où se tiendra une session de test. Si un ou plusieurs entraineurs souhaitent avoir des patineurs sur les plages de 15 h - 16 h, il sera de leur responsabilité de s'assurer de la présence d’un minimum de 10 patineurs inscrits. Ces plages ne seront aucunement échangeables. Tous les mercredis sont ouverts de 15h - 16 h. Les cartes ne peuvent être utilisées pour payer vos plages du printemps car celles-ci ne sont pas des plages régulières. Vos cartes restantes seront honorées la saison prochaine. Pour la session de patinage synchronisé, vous devez prendre une session et ajouter les frais d’entraineur de 20 $. Par exemple, si vous avez une session avec un entraineur privé et que vous voulez aussi faire du patinage synchronisé, vous devez prendre deux plages : 110 $ + 20$. Il est important que les plages soient réservées au nom d’un seul patineur. Les plages ne sont pas divisibles entre les membres d’une même famille ou avec une tierce personne. Un patineur qui réserve une plage ne peut offrir une partie de sa plage à aucun autre patineur. Vous devez respecter les heures et journées que vous avez réservées. Aucun changement possible. Si un patineur veut patiner sur une autre plage horaire que sa plage réservée, il devra payer cette nouvelle plage en surplus. Signature : _______________________________________________ 2