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Bulletin d’engagement
Randonnée cycliste
Max'cimes
Pays de Luchon
A renvoyer par courrier avant le 30 juillet 2015 à :
Luchon Louron Cyclisme Christian EMPORTES
6 rue Victor Hugo 31110 BAGNERES DE LUCHON
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Email :
Licence
(cocher)
Club :
FSGT
FFC
UFOLEP
Autre
Non licencié
Engagement : 10€ dont 2€ reversés Aux « Restaurants du Cœur »
Chèque à l’ordre de LUCHON LOURON CYCLISME à joindre au bulletin d’inscription
CERTIFICAT MEDICAL
pour les non-licenciés
AUTORISATION PARENTALE
pour les non-licenciés de moins de 18 ans
Je soussigné
Je soussigné
atteste que
responsable légal de
ne présente pas de contre-indication à la pratique du cyclisme
l’autorise à participer à la Max ’Cimes 2015
Fait à
Fait à
Le
Le
Cachet et signature
Signature
31110 Moustajon
RV, Retrait des plaques : Parc du Casino
31110 BAGNERES DE LUCHON
Contact : [email protected]