CAP SUR LA VALLEE DU CURE EN CANOE Le dimanche 7 juin 2015 - Départ à 10h00 dans le communal d’Angliers ATTENTION NOUVEAU PARCOURS Je participe aux deux étapes de l’épreuve dans la catégorie. Un seul bulletin par bateau. Date limite d’inscription le 1er juin 2015. FRAIS D’INSCRIPTION : 38 euros* 44 euros* …... euros ….. euros 2 inscriptions + location d’un C2 (canoë 2 places +2 pagaies + gilets) 3 inscriptions + location d’un C3 (canoë 3 places + 3 pagaies + gilets) Inscription (sans location de bateau) 12 euros x le nombre de rameurs Réservation plateau repas 8 euros x le nombre de plateaux * entourer la somme correspondante à votre choix …….. euros Ci-joint un chèque du montant de à l’ordre de Comité des fêtes -AJA (Les Amis de la jeunesse d’Angliers). Bateau, pagaies et gilets vous seront remis le matin contre un chèque de caution de 150 euros. Cette caution vous sera rendue à l’arrivée lors de la restitution du matériel. Equipier N°1 Nom : …………………………………………Prénom : ……………………………… Tel :…………………………………. Adresse complète et e-mail ( pour vous contacter en 2016) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……….………………………………………………………………………………………………………......................................................... Equipier N°2 Nom : …………………………………………Prénom : ……………………………… Tel :………………………………… Adresse complète et e-mail ( pour vous contacter en 2016) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Equipier N°3 Nom: …………………………………………Prénom : ……………………………… Tel :………………………………….. Adresse complète et e-mail ( pour vous contacter en 2016) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ATTENTION ! Le port du gilet de sauvetage est obligatoire pour tous les concurrents Je déclare avoir pris connaissance des conditions et être en possession d’un brevet de natation 50 m nage libre et d’un certificat de non contre-indication à la pratique du canoë-kayak. Fait à …………………………………….. le………………………… ……….. Signature : Fait à …………………………………….. le………………………… ……….. Signature : Fait à …………………………………….. le………………………… ……….. Signature : Pour les enfants mineurs, autorisation parentale obligatoire : Je soussigné Mr, Mme ……………………………………………………………….. demeurant à ……………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …….. représentant légal de l’enfant ………………………………………………….. l’autorise à participer à cette randonnée sous ma propre responsabilité. Fait à ………………………………………… le ………………………………. Signature : Je soussigné Mr, Mme ……………………………………………………………….. demeurant à ……………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …….. représentant légal de l’enfant ………………………………………………….. l’autorise à participer à cette randonnée sous ma propre responsabilité. Fait à ………………………………………… le ………………………………. Signature : Je soussigné Mr, Mme ……………………………………………………………….. demeurant à ……………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …….. représentant légal de l’enfant ………………………………………………….. l’autorise à participer à cette randonnée sous ma propre responsabilité. Fait à ………………………………………… le ………………………………. Signature : Les réservations ne seront valides qu’à réception du bulletin d’inscription accompagné du règlement par chèque. En raison du nombre limité de canoë, nous vous invitons à vous inscrire au plus vite. Dans le cas où nous ne pourrions valider votre inscription, nous vous contacterons et votre chèque vous sera renvoyé dans les plus brefs délais. Envoyer les bulletins d’inscription et le règlement (chèque à l’ordre de Comité des fêtes AJA) à : Mme Aline BARRET, AJA, 18 rue de Ré, 17540 ANGLIERS. Pour tous renseignements : [email protected] ou http://aja-wifeo.com M. Yannick PREVOST : 05 46 43 38 16 - M. William RATIER : 06 20 91 59 96