PRP REJUVENECIMIENTO ZONA FACIAL
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS DEPARTAMENTO DE POSTGRADO Evaluación de la efectividad terapéutica del uso de Factores de Crecimiento autólogo derivado de las plaquetas en el rejuvenecimiento cutáneo facial TESIS PRESENTADA PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN “HEMATOLOGIA LABORATORIAL, INMUNOHEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL” ELABORADO POR: Lic. LUZ MARINA PEREIRA VASQUEZ TUTORA: MSc. MIRIAM ARANIBAR VARGAS COCHABAMBA – BOLIVIA OCTUBRE – 2014 1 RESUMEN El hombre como fuente de obtención de materia curativa para el propio hombre, está en etapa de desarrollo continuo, el autotrasplante y el trasplante de células y órganos, salvan vidas, a través del tiempo, su uso se ha extendido más allá de la medicina convencional, en base a las investigaciones desarrolladas y la experiencia científica adquirida en diversos trabajos. El envejecimiento cutáneo es un proceso fisiológico único y particular de cada individuo, se inicia en el momento de la concepción y es continuo durante el ciclo de vida hasta la muerte, sin embargo, permanecer joven ha sido una de las mayores quimeras de los seres humanos razón por la cual actualmente, constituye un desafío para la ciencia, lograr métodos que mejoren la apariencia del rostro, con procedimientos que sean menos invasivos, no quirúrgicos y que además no requieran de mucho tiempo de inactividad para el paciente. En nuestro trabajo hemos utilizado como materia prima, plasma autólogo rico en plaquetas (PRP) activadas, conteniendo factores de crecimiento (FC) con el objetivo de lograr rejuvenecimiento cutáneo mediante la aplicación de este material por infiltraciones intradérmicas en la zona facial. El diseño de estudio, es de carácter prospectivo, observacional, realizado en un periodo de tiempo comprendido entre los meses de febrero a mayo de 2013, se realizó en 50 pacientes de los cuales 42 fueron de sexo femenino y 8 de sexo masculino con edades comprendidas entre los 30 y 60 años. En todos los pacientes se realizó una evaluación de condiciones iniciales de signos externos evidentes de diferente grado de envejecimiento cutáneo (escala de Glogau) y también la evaluación de los parámetros de aspecto, textura, tersura, tacto, tono, brillo y luminosidad de la piel del rostro. Al término de cuatro semanas posteriores a la infiltración del PRFC, evaluamos las condiciones finales de los mismos parámetros anteriormente mencionados. Los resultados demuestran que alcanzamos diferencia estadística y nos llevan a la conclusión de que el PRFC es una alternativa posible y segura para el rejuvenecimiento cutáneo facial, evitando riesgos. Palabras claves: Plasma rico en plaquetas. Factores de crecimiento autólogo. 2 ABSTRACT Man as a source of healing material procurement for the man himself, is in continuous development stage, and autologous transplantation of cells and organs, save lives, over time, its use has spread beyond conventional medicine, based on the research conducted and scientific experience gained in various jobs. Skin aging is a physiological process unique and particular to each individual, it starts at the moment of conception and is continuous throughout the life cycle to death, however, remain young has been one of the greatest human chimeras why now is a challenge for science, achieving methods to improve the appearance of the face, with procedures that are as invasive as possible, non-surgical and also do not require a lot of downtime for the patient. In our work we used as raw material, autologous platelet-rich plasma (PRP) activated, containing growth factors (FC) in order to achieve skin rejuvenation through the use of this material by intradermal injections in the facial area. The study design is prospective in nature, observational, conducted over a period of time between the months of February to May 2013, and was performed in 50 patients, of whom 42 were female and 8 male aged between 30 and 60. In all patients underwent evaluation of initial conditions obvious external signs of different degree of skin aging (Glogau scale) and also the evaluation of the parameters of appearance, texture, smoothness, touch, tone, brightness and luminosity of the skin the face. After four weeks of CFRP infiltration, we evaluated the final terms of the same parameters mentioned above. The results demonstrate that reached statistical difference and lead us to the conclusion that the CFRP is a feasible and safe alternative for facial skin rejuvenation, avoiding risks. Keywords: Platelet-rich plasma. Autologous growth factors. 3 LISTADO DE ABREVIATURAS 1. A.A.: Aminoácidos 2. ADP: Adenosintrifosfato 3. Cl2Ca: Cloruro de calcio 4. DG: Diaglicerol 5. EGF: Factor de crecimiento epidérmico 6. FC: Factores de Crecimiento 7. FGF: Factor de crecimiento del fibroblasto 8. HGF: Factor de crecimiento hepatocitario/factor dispersador 9. IGF: Factor de crecimiento tipo insulina 10. IFN: Interferón 11. KGF: Factor de crecimiento queratinocitico 12. MAP: Proteínas activadas por mitógeno 13. MAPK: Las proteínas kinasas activadas por mitógeno 14. ML: Mililitros 15. MM: Milímetros 16. MM3: Milímetros cúbicos 17. NGF: Factor de crecimiento nervioso 18. PDGF: Factormitogénico plaquetario 19. PPP: Plasma pobre en plaquetas 20. PRGF: Plasma rico en factores de crecimiento 21. PRP: Plasma rico en plaquetas 22. SNARE: Proteína receptora del anclaje delfactor NSF soluble 23. S: Segundos 24. TNF: Factor de necrosis tumoral 25. TGF: Factor de crecimiento transformador 26. TGFα: Factor de crecimiento transformador alfa 27. UL: Microlitros 28. US: Microsegundos 29. VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular 4 ÍNDICE DE ANEXOS ANEXO 1.- DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANEXO 2.- REGISTRO DE CONDICIONES INICIALES Y CONDICIONES FINALES ANEXO 3.- GRÁFICA DEL ASPECTO DE LAS CONDICIONES INICIALES Y CONDICIONES FINALES ANEXO 4.- GRÁFICA DE LA TEXTURA DE LAS CONDICIONES INICIALES Y CONDICIONES FINALES ANEXO 5.- GRÁFICA DE LA TERSURA DE LAS CONDICIONES INICIALES Y CONDICIONES FINALES ANEXO 6.- GRÁFICA DEL TACTO DE LAS CONDICIONES INICIALES Y CONDICIONES FINALES ANEXO 7.- GRÁFICA DEL TONO DE LAS CONDICIONES INICIALES Y CONDICIONES FINALES ANEXO 8.- GRÁFICA DEL BRILLO DE LAS CONDICIONES INICIALES Y CONDICIONES FINALES ANEXO 9.- GRÁFICA DE LA LUMINOSIDAD DE LAS CONDICIONES INICIALES Y CONDICIONES FINALES ANEXO 10.- TABLA ESCALA DE GOGLAU (GRADO DE ENVEJECIMIENTO) 5 DEDICATORIA Dedicado con el amor y cariño más profundo a mis padres Ciriaco y Erlinda. Su esfuerzo diario, amor incondicional, sabiduría y fortaleza. Me inspiraron para ser lo que soy. 6 AGRADECIMIENTOS El camino para llegar a este momento, el de leer la tesis, ha sido largo y algunas veces tortuoso, sin embargo siempre vale la pena todo el esfuerzo. Con toda certeza lo mejor ha sido conocer y tratar con personas excepcionales, de todos aprendí y de todos recibí una enseñanza. Agradezco a Dios por fortalecer mi corazón y darme la fe para seguir adelante y poder cumplir una de mis metas. Mis reconocimientos y respetos a nuestra querida y distinguida: Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, por haberme permitido llegar, formarme, crecer y ahora presentar esta Tesis. Por otro lado mis infinitos agradecimientos a la Dra. Miriam Aranibar, por asesorarme a lo largo de la tesis y compartir conmigo sus conocimientos y experiencias, de quien aprendí mucho, y sé que seguiré aprendiendo cada día de mi vida. De igual manera mi enorme gratitud a la Dra. Magda García por formar parte transcendental del proceso de la tesis; sin su ayuda no habría sido posible su conclusión. A mi esposo Juan Pablo, quien me dio su comprensión, su apoyo y su amor para permitirme seguir en momentos difíciles. A mis padres y hermanita Silvia que siempre creyeron en mí; brindaron su confianza y me enseñaron que las cosas buenas llevan su tiempo. La paciencia es perseverancia. A tantas otras personas, que sin nombrarlas me brindaron su apoyo incondicional. GRACIAS…. 7 INDICE INTRODUCCION ....................................................................................................10 MARCO TEORICO ...................................................................................................4 PLAQUETAS .......................................................................................................... 4 1. Antecedentes..................................................................................................... 4 2. Biología ............................................................................................................ 4 3. Morfología y estructura .................................................................................... 5 4. Exocitosis de la plaqueta: secreción de moléculas ........................................... 8 FACTORES DE CRECIMIENTO ......................................................................... 10 1. Antecedentes................................................................................................... 10 2. Biología .......................................................................................................... 11 3. Liberación de los Factores de Crecimiento .................................................... 11 4. Tipos de Factores de Crecimiento .................................................................. 13 5. Mecanismo de acción ..................................................................................... 17 PLASMA RICO EN PLAQUETAS ...................................................................... 19 1. Antecedentes................................................................................................... 19 2. Generalidades ................................................................................................. 21 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION ...............................................................22 OBJETIVOS..............................................................................................................24 1. OBJETIVO GENERAL .................................................................................... 24 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................ 24 MATERIAL Y MÉTODO .......................................................................................24 1. MATERIALES .................................................................................................. 25 1.1. Recursos Humanos ..................................................................................... 25 1.2. Material fungible ......................................................................................... 25 1.3. Material complementario............................................................................. 26 1.4. Material físico equipos. ............................................................................... 26 2. MÉTODOLOGIA .............................................................................................. 27 2.1. Selección de Pacientes. ................................................................................ 27 2.2. Criterios utilizados....................................................................................... 27 2.3. Agenda de programación ............................................................................. 29 8 2.4. Registro de las condiciones iniciales de cada paciente................................ 29 2.5. Registro de imágenes para evaluar morfología facial ................................. 30 2.6. Preparación del paciente .............................................................................. 30 2.7. Técnica ........................................................................................................ 30 2.8. Aplicación del PRGF ................................................................................... 34 RESULTADOS .........................................................................................................34 1.- Distribución por sexo. ....................................................................................... 34 2.- Distribución por edad........................................................................................ 35 3.- Validación del Plasma Rico en Plaquetas ......................................................... 35 4.- Morfología observacional mediante imagen fotográfica ................................. 37 5. ANALISIS ESTADISTICO ............................................................................... 52 5.1. Parámetro: ASPECTO ................................................................................. 53 5.2. Parámetro: TEXTURA ................................................................................ 54 5.3. Parámetro: TERSURA ................................................................................ 56 5.4. Parámetro: TACTO ..................................................................................... 57 5.5. Parámetro: TONO ....................................................................................... 59 5.6. Parámetro: BRILLO .................................................................................... 60 5.7. Parámetro: LUMINOSIDAD ...................................................................... 62 5.8. ESCALA DE GLOGAU ............................................................................. 63 CONCLUSIONES ....................................................................................................64 RECOMENDACIÓN ...............................................................................................65 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 90 9 INTRODUCCIÓN El envejecimiento cutáneo es un proceso fisiológico que se inicia desde el momento de la concepción y está mediado por efectos del proceso natural del paso del tiempo (envejecimiento intrínseco), como por factores ambientales (envejecimiento extrínseco) que afectan sus componentes celulares y extracelulares.1 Es un proceso complejo donde se presentan una serie de modificaciones que no es lineal, ni homogéneo en todo el organismo pero sí de carácter individual, como consecuencia del paso del tiempo.2 Sus primeras repercusiones, empiezan a ser evidentes entre los 25-30 años y a partir de este momento evolucionan lenta pero irreversiblemente, convirtiendo a la piel en el órgano que más rápidamente delata la edad cronológica de la persona.3 Al aumentar la edad se manifiestan numerosas alteraciones en la piel que se evidencian por la pérdida de elasticidad y turgencia, reducción de las glándulas sebáceas y sudoríparas, disminución de la tasa de multiplicación celular en la epidermis. Al alcanzar la edad madura, la piel pierde la capacidad de reparar todos los daños ocasionados en el ADN que le generó la exposición a la luz solar. La tasa de multiplicación celular en la capa basal de la epidermis disminuye, por lo que cada vez se forman menos células nuevas. La piel aumenta la susceptibilidad frente a los álcalis, al perder su capacidad para neutralizar las soluciones alcalinas, se torna vulnerable frente a la acción de los compuestos de higiene como es el uso de jabones. Estas sustancias, junto a la película hidrolipídica, son las responsables de mantener el agua en la epidermis. 4 Histológicamente el envejecimiento cutáneo produce una serie de alteraciones que afectan a la epidermis, dermis e hipodermis. En las alteraciones a nivel de la epidermis se puede distinguir el adelgazamiento progresivo de la epidermis, disminución de la mitosis celular, aumento de la 10 descamación, el aumento del espesor del estrato córneo con mayor número de células muertas. Consecuentemente en las alteraciones a nivel de la dermis existe la desorganización de las fibras de colágeno con una disminución de su poder hidratante, alteración de las propiedades mecánicas de las fibras de colágeno, disminución de su extensibilidad, la degeneración de las fibras elásticas con disminución de la producción de elastina, disminución de la capacidad mitótica de los fibroblastos y el contenido de ácido hialurónico, cuya consecuencia es la disminución del grado de hidratación y permeabilidad. Se produce una pérdida de elasticidad, asociada con los efectos de gravedad, responsable de los pliegues caídos en las mejillas, cuello y párpados. La aparición de arrugas y acentuación de líneas de expresión constituyen sin duda alguna, el signo más importante del envejecimiento cutáneo y por lo tanto el que despierta mayor preocupación en el ser humano, deseoso de ofrecer una apariencia joven, sana y agradable ante sí mismo y ante el resto de la sociedad. Las arrugas son depresiones dermo-epidérmicas causadas principalmente por: a). Fractura cutánea: degradación celular de la matriz intersticial debida a factores genéticos y factores adquiridos como la acción solar, oxidación y radicales libres b). Ptosis cutánea: producida por factores involutivos pérdida de masa ósea, piezas dentarias, atrofia y relajación muscular. c). Mímica: la contracción muscular repetitiva genera atrofia de la dermis y fibrosis de la hipodermis. Las causas del envejecimiento cutáneo se deben a los cambios fenotípicos en la piel y como mencionamos, están condicionados por factores intrínsecos y extrínsecos. Los factores intrínsecos son los factores genéticos, la edad, el sexo, estado hormonal (estrogénico) posmenopáusico. A causa de todos estos factores la epidermis sufre una importante pérdida de espesor asociada con descenso de marcadores de diferenciación epidermal en la base de las arrugas, debido a la atrofia producida 1 ocurre alteración de la descamación de la piel y de la capacidad de retener el agua, lo que produce la deshidratación del tejido. La unión dermo-epidérmica se modifica por un descenso de las fibras de colágeno. Estos fenómenos son más evidentes debajo de las arrugas, determinando su magnitud y profundidad. Los factores extrínsecos o ambientales, de los cuales destaca, la exposición a la radiación ultravioleta (UV) que incrementa el riesgo de daño foto oxidativo, a largo plazo, condiciona la aparición del fotoenvejecimiento caracterizado por la aparición de arrugas, pérdida de tono y elasticidad de la piel, otros factores ambientales de importancia son las radiaciones lumínicas, cambios de temperatura, viento, exposición a productos abrasivos, fármacos y otros. El fotoenvejecimiento provoca alteraciones en el componente celular y en la matriz extracelular del tejido conectivo con acumulación de elastina desestructurada y de su componente fibrilar en la dermis profunda y severa pérdida de colágeno intersticial. Los agentes patogénicos implicados son los radicales libres de oxígeno generados por la luz UV y el óxido nítrico que dañan los mecanismos de defensa antioxidantes. Los radicales libres dañan las membranas de las células de la piel que se vuelven rígidas y su metabolismo empieza a funcionar mal, debilitando el proceso de renovación celular, también dañan el DNA celular, lo que ocasiona envejecimiento prematuro. Hasta hace algún tiempo, las personas que querían combatir y atenuar los signos del envejecimiento recurrían a diferentes procedimientos desde los más sencillos como alternativas de tratamientos preventivos de hidratación y de revitalización de la piel, tratamientos paliativos como los de reafirmación ò lifting en el rostro y en contorno de ojos métodos de despigmentación; hasta la cirugía plástica, método costoso y de riesgo para el paciente. 3 Es así que continuamente se realizan trabajos de investigación para conseguir mejores resultados y más duraderos, que tenga menor costo y con el mínimo de riesgo, lo mismos que muestran al hombre como fuente de materia prima curativa para el mismo hombre, un método destacado es el trasplante alogénica, autóloga y los alotrasplantes. Así mismo desde el año1989 se utiliza con gran éxito, células obtenidas de la sangre con diferentes fines terapéuticos, dada su capacidad para regenerar tejido hematopoyético, epitelial, 2 endotelial y nervios; existiendo evidencia científica tanto “in vitro” como “in vivo” 5,6 El tejido sanguíneo también es utilizado como fuente curativa, las células obtenidas a partir de la sangre utilizadas para el tratamiento de una gran diversidad de enfermedades, incluyendo cardiovasculares, oftalmológicos, ortopédicas, neurológicas y endocrinas.7 Gracias a los avances en el conocimiento de los mecanismos que entran en juego en el fenómeno del envejecimiento, actualmente disponemos de numerosas técnicas que nos permiten aminorar e incluso corregir, los efectos causados por el paso del tiempo en la piel.7 Así; el uso de factores de crecimiento obtenidas a partir de plasma rico en plaquetas (PRP), tiene un campo de utilización amplio, se caracteriza porque el donante y receptor es el mismo paciente por tanto bio-compatible 100%. La terapia rica en plaquetas constituye una de las tecnologías emergentes más innovadoras en el campo de la medicina regenerativa. Su principal acción es regenerar y reparar tejidos, actúa como bio-estimulador y mediador biológico contra el envejecimiento celular, restaura y repara tejidos con propiedades indistinguibles al tejido original, es de fácil aplicación a través de métodos mínimamente invasivos, y su utilización permite conservar la armonía y fisiología de la estructura tisular propia del paciente.8 Originariamente el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) se definió como “el volumen de plasma autólogo que tiene una concentración plaquetaria por encima de la basal”. 9 concentración en la cual encontramos a los Factores de Crecimiento (FC) que son pequeños fragmentos de proteínas del grupo de las citoquinas biológicamente activas que junto a las hormonas y a los neurotransmisores desempeñan una importante función en la comunicación intercelular; actúan uniéndose a receptores situados en la membrana celular que transmiten la señal del exterior al interior de la célula, mediante el acoplamiento de diferentes proteínquinasas que se fosforilan y que activan una cascada de traducción de señales que acaba con la activación de uno o varios genes con la consecuente transcripción de proteínas, desencadenándose la bioestimulación tisular, mediante la activación de las funciones anabólicas del fibroblasto haciendo que se produzca colágeno, elastina y ácido hialurónico; 3 glicoproteínas esenciales en el rejuvenecimiento cutáneo; además son capaces de estimular a determinadas enzimas que intervienen como antioxidantes; representan por lo tanto una potente línea de investigación en salud. 10 El presente trabajo tiene como propósito proponer la aplicación intradérmica de factores de crecimiento autólogo derivados de plaquetas activadas como una alternativa para el tratamiento del envejecimiento cutáneo en la zona facial. MARCO TEORICO PLAQUETAS 1. Antecedentes La historia del estudio de la función plaquetaria se remonta a más de 100 años. De los elementos formes presentes en la sangre, las plaquetas fueron las ultimas en ser descubiertas. Es probable que el inglés: William Hewson (1739- 1774) haya sido el primero en observarlas. En el siglo XIX se considera al francés Alfred Donné (18011878) como el primer autor que reporto su presencia en la sangre. 11 2. Biología Las plaquetas son células pequeñas anucleadas que se originan en la médula ósea por fragmentación de precursores gigantes denominados megacariocitos (Figura 1), los cuales derivan a su vez de una célula madre indiferenciada común a toda la serie mieloide. FIGURA 1. Trombopoyesis 4 Pese a carecer de núcleo y por tanto de material genético completo, son capaces de realizar muchas de las actividades de las células completas, se forman y liberan hacia la sangre de forma continua, su ciclo vital en el torrente sanguíneo es de 7 a 10 días desapareciendo de la misma por procesos apoptoticos y por consumo en procesos fisiopatológicos. Las plaquetas son discos biconvexos de aproximadamente 1 a 3 micras de diámetro y de 0,6 a 1,2 micras de grosor. En la sangre periférica la cantidad de plaquetas oscila entre 150.000 a 350.000 x mm3. Las plaquetas circulantes se encuentran en una interacción dinámica con los demás elementos formes de la sangre, con los componentes del plasma y con el endotelio vascular, a través de las glicoproteínas de la membrana plaquetaria así como por la participación de diferentes mediadores químicos.12 3. Morfología y estructura Constan de una ultra estructura propia, constituida por varias aberturas semejantes a una esponja, los cuales son conductos membranosos que se prolongan hacia el interior, así mismo cuentan con sistemas enzimáticos para la respiración aerobia y anaerobia. Después de una lesión se producen cambios que afectan su morfología y bioquímica activándolas. (Figura 2) FIGURA 2. Izquierda (Plaquetas sin activar) Derecha (Plaquetas activadas) El mecanismo de activación de las plaquetas está estudiado y comprobado por técnicas inmunohistoquímicas como por microscopía electrónica; pudiendo ser demostradas mediante marcadores por el método ELISA de antígenos como el 5 CD61+, CD41a+, CD42b+. Estos fenómenos tienen una correlación morfológica que se aprecia en microscopía electrónica en la superficie de la membrana plasmática. Estos cambios se analizan mediante el llamado factor de forma (FF form factor) que cálcula la relación entre el perímetro de la plaqueta antes y el perímetro de la plaqueta después de la activación al formarse proyecciones (pseudópodos). Una vez activadas se van destruyendo, y durante este proceso liberan importantes sustancias coagulantes que conducen a la formación de un tapón hemostático primario, en cualquier solución de continuidad del endotelio vascular, además en forma alterna estimulan el primer paso de la cicatrización, además de estar implicadas en la hemostasia por su función pro coagulante, son fuente natural de varios factores de crecimiento involucrados en vigilar la continuidad y regeneración de los vasos sanguíneos para la reparación del tejido dañado liberando factores de crecimiento en las zonas donde hay daño tisular. Todas estas funciones las pueden realizar, por la compleja estructura que poseen, la que consta de cuatro zonas. 14 Zona periférica: Glucocálix, membrana. Zona estructural: Microtúbulos, citoesqueleto submembranoso, actina, miosina. Zona de organelas: Gránulos alfa, gránulos densos, lisosomas y mitocondrias. Sistema de membrana: Sistema canalicular abierto, sistema tubular denso FIGURA 3. Estructura de la plaqueta 6 De la superestructura plaquetaria, en el presente trabajo centramos la atención en la zona de organelas ya que en su interior se encuentran unos gránulos secretores especializados llamados gránulos alfa, que almacenan en su interior gran variedad de factores de crecimiento; además de otros dos tipos de gránulos citoplasmáticos: gránulos densos y lisosomas. Gránulos alfa: Son los más numerosos unos 50 a 80 por plaqueta, son organelas esféricas de 200-400 nanómetros de diámetro en la sección transversal y muestran una variación interna en la densidad electrónica, con un área excéntrica de densidad electrónica acentuada denominada nucleoide. Los gránulos alfa se forman durante la maduración del megacariocito; la síntesis de sus elementos tiene lugar en la red del retículo endoplásmico y el aparato de Golgi del megacariocito.15 Constituyen un 15% del volumen total de las células. El contenido de estos gránulos alfa consiste en factores mitogénicos (PDGF), proteínas plaquetarias específicas (factor plaquetario 4, ß tromboglobulina, proteína básica), factores de coagulación (fibrinógeno, factor de von Willebrand, Factor V), proteínas adhesivas (trombospondina, fibronectina), factores de permeabilidad vascular, inhibidores proteolíticos y factores fibrinolíticos.12 (Figura 4) FIGURA 4. Contenido de los gránulos alfa Además de los gránulos alfa existen los gránulos densos, previamente mencionados, cuyo contenido es serotonina captada del plasma, ADP, calcio y magnesio. Los 7 lisosomas y peroxisomas son otros gránulos presentes en la plaqueta, contienen enzimas lisosomales y catalasa respectivamente. Después de un estímulo fuerte los gránulos alfa se alargan y emiten seudópodos, se aproximan a la membrana plasmática (lo que es posible debido a la disolución del sistema canalicular abierto), se funden con la membrana, aumentan el volumen debido a la entrada de agua y esto propicia la liberación de su contenido al medio exterior en forma de factores de crecimiento, se liberan, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento transformador α (TGFα), factor de crecimiento hepatocitario/factor dispersador (HGF), factor de crecimiento de la célula endotelial vascular (isoformas A, B, C, D) (VEGF), factor de crecimiento del fibroblasto-1(acidito)-2(básico) y familia (FGF), factor de crecimiento queratinocítico (también denominado FGF-7) (KGF), factor de crecimiento de tipo insulina-1 (IGF-1), factor de necrosis tumoral (TNF), interluquinas (IL-1), interferones (IFN-α), factor de crecimiento epidérmico (EGF). Queda claro que cuando hablamos de plaquetas, estamos en presencia de una compleja estructura, sujeta a la influencia de una gran diversidad de factores y saltan a la vista sus gránulos secretores alfa y la liberación de una gran variedad de factores de crecimiento contenidos en su interior. 4. Exocitosis de la plaqueta: secreción de moléculas Recientes estudios han demostrado que la secreción de moléculas por la plaqueta comparte importantes similitudes con la exocitosis en la sinapsis neuronal y de otras células. La plaqueta es capaz, durante su activación, de secretar tres tipos distintos de gránulos de su interior citoplasmático: los gránulos alfa, los gránulos densos y los lisosomales. La exocitosis proporciona una alta concentración de moléculas efectoras en el lugar de la lesión, produce una amplificación de la activación de otras plaquetas, inicia la formación del trombo, media la adhesión intercelular y desencadena la proliferación y migración de otras células con función reparadora. Cuando sucede la exocitosis los gránulos contenidos en el citoplasma se aproximan a la membrana celular y descargan su contenido al espacio extracelular. Existen tres 8 sistemas de fibras de citoesqueleto en la plaqueta: el citoesqueleto de membrana, los microtúbulos y los microfilamentos (largos filamentos de actina). El citoesqueleto de la membrana está asociado a la red de filamentos de actina, a varias proteínas de anclaje y a glicoproteínas de anclaje situadas en la membrana bilipídica. Esta red mantiene la forma discoide de la plaqueta en situación de reposo. Los microtúbulos parecen tener un papel fundamental en la pérdida de forma discoide y en la exocitosis, de hecho los anticuerpos monoclonales anti-tubulina inhiben la exocitosis plaquetar. Existen proteínas asociadas a los microtúbulos que regulan la estabilidad y fosforilación de los microtúbulos, estas proteínas pueden tener un papel en la reorganización de los microtúbulos y sus cambios conformacionales. La reorganización del citoesqueleto es mediada por la polimerización y despolimerización de las redes de actina, regulado mediante el Fosfatidilinositol-4,5bifosfato, el cual se regula a su vez por proteínas como la scinderina y gelsolina. Si bien el citoesqueleto plaquetar se ve alterado durante la activación, todavía no existe una descripción detallada del mecanismo que explica el cambio conformacional con la exocitosis. Pese a que plaquetas y neuronas poseen un origen embrionario distinto (mesodermo y ectodermo respectivamente) comparten similitudes en el proceso de la exocitosis. Ambos sistemas comparten el hecho de que las vesículas o gránulos presentan moléculas de origen endógeno y exógeno captadas por endocitosis y requieren de un estímulo que es la despolarización de la membrana en la neurona o la activación de un receptor en la plaqueta. Sin embargo el proceso de exocitosis, que tarda unos 200 μs en la neurona, se lleva a cabo con más lentitud en la plaqueta, completándose a los 2-5 segundos desde la llegada del estímulo. La plaqueta es activada cuando un ligando fisiológico (ADP, trombina, Factor Activador de Plaquetas, colágeno o epinefrina) interactúa con los receptores agonistas de la membrana celular. La respuesta final del agonista es el inicio de la secreción a los 1.5 segundos y la finalización de la misma a los 5 segundos. El proceso de fusión de los gránulos alfa con la membrana celular es complejo. Ésta se produce mediante una maquinaria molecular compleja denominada SNARE (proteína receptora del anclaje del factor NSF soluble) (Figura 5). Esta maquinaria precisa de tres componentes: t-SNAREs, v- 9 SNARE y el componente soluble SNAP/NSF. Esta maquinaria molecular tiene actividad GTPasa, por lo que consume energía.16 FIGURA 5. Esquema de funcionamiento de SNARE en la exocitosis Una vez explicado cual es el mecanismo de activación de las plaquetas se describirá el mecanismo de acción y la función de los factores de crecimiento liberados por los gránulos alfa revisados en el presente trabajo. FACTORES DE CRECIMIENTO 1. Antecedentes. Podríamos pensar que los factores de crecimiento forman parte de la historia reciente de la medicina, pero no, el primer factor de crecimiento fue descubierto en 1948 por una Neuróloga italiana llamada Rita Levi-Montalcini (Figura 6) relacionado con los factores de crecimiento nervioso (NGF) en asociación con el Bioquímico estadounidense de nombre Stanley Cohen (Figura 6) quien pudo demostrar que el factor de crecimiento era una cadena polipeptidica. Años más tarde en 1952 fue Cohen quien descubrió el segundo factor de crecimiento celular que denomino Factor de crecimiento epidérmico (EGF), junto a su equipo investigador, consiguió purificar y analizar completamente sus propiedades químicas y evidenciar los mecanismos en los que interviene el EGF a nivel celular. Ambos fueron galardonados por sus trabajos, con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1986, pero tuvieron que pasar muchos años, antes de que la importancia de sus trabajos fuese reconocida.17, 18 10 Rita Levi-Montalcini Stanley Cohen FIGURA 6 2. Biología Los factores de crecimiento son un grupo de moléculas que por su biología pertenecen a las citoquinas, son glicoproteínas de bajo peso molecular, actúan de forma no enzimática como señales intercelulares que tienen capacidad para regular funciones celulares importantes como la proliferación, migración, diferenciación celular y síntesis de la matriz extracelular, todos ellos esenciales en la reparación y regeneración tisular.19 3. Liberación de los Factores de Crecimiento Cuando las plaquetas se activan, se inicia una cascada de señalizaciones que conduce a la reorganización del citoesqueleto de la plaqueta, la centralización de sus gránulos secretores y la exocitosis de moléculas pequeñas y proteínas procedentes de los gránulos α, ellos representan el lugar de almacenamiento de diversas proteínas y su liberación está dirigida por mecanismos moleculares precisos. (Figura 7) En nuestro estudio utilizamos factores de crecimiento autólogo de origen plaquetario; algunos de los cuales actúan en varios tipos celulares y otros tienen dianas celulares restringidas. En el caso de las plaquetas, estas actúan como almacén de factores de crecimiento, concentrados en los gránulos secretores alfa.20, 21 11 FIGURA 7: Agregado de plaquetas y gránulos α dentro de la estructura plaquetaria, degranulación plaquetaria. FUENTE: Tomado de PA Everts et al: 2007:39,199-207. A) Microscopia electrónica de un agregado de plaquetas y los gránulos alfa dentro de la estructura de las plaquetas. Magnificación X 7,000. B) Microscopia electrónica de plaquetas que han sido inducida a degranular. Las plaquetas dentro del círculo han perdido los gránulos y solo en algunas fuera del círculo aún se pueden observar los gránulos α. Se ha observado que cuando se utiliza Ca+2 para inducir la activación de las plaquetas, la cinética de liberación de los factores de crecimiento contenidos en los gránulos α es lenta, las plaquetas comienzan a secretar activamente estas sustancias 10 minutos después de la formación del coagulo, liberándose más del 95% de los factores de crecimiento presintetizados en el lapso de 1 hora. Tras esta liberación proteica masiva, las plaquetas sintetizan y secretan proteínas de forma adicional durante 5 a 10 días más, desarrollándose de esta manera una cascada filológica.17 1. Primera semana: Se desarrolla el proceso de angiogénesis a nivel de los capilares, mediante la inducción de la mitosis en las células endoteliales. La continua secreción de TGF- ß favorece la proliferación del fibroblasto. Entre el quinto y séptimo día el PRP atrae los macrófagos y a partir de aquí los procesos regenerativos serán estimulados por los factores de crecimiento derivados de macrófagos. 2. Segunda y tercera semana: La actuación directa de los factores de crecimiento permite la mitogénesis celular y la angiogénesis. 12 3. Cuarta a sexta semana: Revascularización y regeneración celular. Desaparecen los macrófagos, iniciándose un proceso restitutivo, que pretende llevar a la normalidad el metabolismo y funcionamiento cutáneo.19 4. Tipos de Factores de Crecimiento Existen factores de crecimiento propiamente dichos y factores de transformación. I) Factores de crecimiento de transformación (estimulador/inhibidor) a. Factor de crecimiento transformador α (TGF α). Es un factor positivo que estimula la replicación celular. Fuente: Macrófagos, linfocitos T, queratinocitos y diversos tejidos. Funciones: Similares al factor de crecimiento epidérmico (EGF), estimula la replicación de hepatocitos y ciertas células epiteliales. b. Factor de crecimiento transformador ß (isoformas 1, 2, 3); otros miembros de la familia son proteínas morfogénicas de la medula (BMP) (TGF-ß). Es un factor negativo que inhibe de la mayoría de las células y leucocitos. Fuente: Plaquetas, fibroblastos, linfocitos T, macrófagos, células endoteliales, queratinocitos, células musculares lisas. Funciones: Quimiotáctico para los leucocitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos, linfocitos, fibroblastos y células musculares lisas, estimula la síntesis de inhibidor tisular de la metaloproteínas de matriz (TIMP), la migración de queratinocitos, la angiogénesis y la fibroplasia, inhibe la producción de metaloproteínas de matriz (MMP) y proliferación de queratinocitos; regula la expresión de integrina y otras citocinas; induce la producción de factor de crecimiento transformador ß (TGF-ß), está implicado en la regulación, reparación y regeneración tisular.20 II) Factores de crecimiento propiamente dichos (tejido donde actúan) a. Factor de crecimiento hepatocitario/factor dispersador (HGF). Fuente: Células mesenquimales. Funciones: Aumenta la proliferación de células epiteliales y endoteliales y de hepatocito incrementando la motilidad celular. 13 b. Factor de crecimiento de la célula endotelial vascular (isoformas A, B, C, D) (VEGF). Fuente: Células mesenquimales. Funciones: Aumenta la permeabilidad vascular; mitógeno para células endoteliales. c. Factor de crecimiento del fibroblasto-1(acidito)-2(básico) y familia (FGF). Fuente: Macrófagos, mastocitos, linfocitos T, células endoteliales, fibroblastos y diversos tejidos. Funciones: Quimiotáctico para fibroblastos; mitógeno para fibroblastos y queratinocitos; estimula la migración de queratinocitos, angiogénesis, contracción de la herida y depósitos de matriz. d. Factor de crecimiento queratinocitico (también denominado FGF-7) (KGF). Fuente: Fibroblastos. Función: Estimula la migración de queratinocitos, proliferación y diferenciación. e. Factor de crecimiento de tipo insulina-1 (IGF-1). Fuente: macrófagos, fibroblastos y otras células. Función: estimula la síntesis de proteoglicanos sulfatados, colágenos, migración de queratinocitos y proliferación de fibroblastos; efectos endocrinos similares a la hormona del crecimiento. f. Factor de necrosis tumoral (TNF). Fuente: macrófagos, mastocitos, linfocitos T. Funciones: activa los macrófagos; regula otras citoquinas; funciones múltiples. g. Interluquinas (IL-1). Fuente: macrófagos, mastocitos, queratinocitos, linfocitos y diversos tejidos. Funciones: muchas funciones, algunos ejemplos: quimiotáctico para leucocitos polimorfonucleados (PMN) (IL-1) y fibroblastos (IL-4), estimulación de la síntesis demetaloproteinasas-1(MMP-1) (IL-1), angiogénesis (IL-8), síntesis de inhibidor tisular de la metaloproteínas de matriz (TIMP) (IL-6); regulación de otras citoquinas. h. Interferones (IFN-α). Fuente: linfocitos y fibroblastos. Funciones: activan los macrófagos, inhiben la proliferación de fibroblastos y la síntesis de metaloproteínas de matiz (MMP), regulan otras citoquinas. 14 i. Factor de crecimiento epidérmico (EGF). Fuente: plaquetas, macrófagos, saliva, sudor, orina, leche, plasma, contenidos intestinales. Funciones: mitógeno para queratinocitos y fibroblastos, estimula la migración de queratinocitos, formación de tejido de granulación y estimula la angiogénesis, estimula la quimiotaxis del fibroblasto, activa la formación de matriz provisional, es sintetizado como precursor de aminoácidos, tiene efecto proapoptótico, intervienen en la síntesis de colágeno total. Uno de los más importantes es el factor de crecimiento epidérmico, que interviene en el crecimiento del epitelio hacia la superficie de la herida. Un péptido similar al factor de crecimiento epidérmico es el factor de crecimiento transformante-alfa (TGF-alfa) que es expresado por los queratinocitos epidérmicos y también por otros epitelios como los de la mucosa oral, glándula mamaria y gastrointestinal. Este factor tiene acciones similares, ya que incluso ambos se ligan y se unen al mismo receptor, no solo de los queratinocitos, sino también de las células de los apéndices epiteliales, músculo liso y otros tipos de células mesenquimales. El F.C.E. (figura 8) está formado por dos cadenas polipeptídicas de 53 a.a. y 6.045 dalton cada una, y dos moléculas de proteína fijadora de 29.300 dalton. Es un complejo grande de 74.000 dalton que mantiene su estructura tridimensional gracias a tres puentes disulfuro. La concentración fisiológica aproximada es de 0,05-3 ng/ml. El gen que lo codifica se encuentra en el cromosoma 4. FIGURA 8. Estructura del F.C.E. 15 Forma parte de un familia de péptidos relacionados, como el TGF alfa, la anfiregulina y el HB-EGF (o factor similar al FCE que se une a la heparina). Todos ellos se caracterizan por tener una secuencia homóloga, unirse al mismo receptor (EGFR) y llevar a cabo funciones biológicas similares. Tiene gran capacidad para estimular los procesos de división, migración y diferenciación de las células epiteliales tanto en tejidos de revestimiento como glandulares. Su principal lugar de síntesis son las glándulas salivares y el riñón, pero se ha detectado actividad transcripcional (EGF mARN) en células mamarias, en el páncreas, intestino delgado y otros muchos tejidos, y se ha detectado en la mayoría de los fluidos biológicos y en el plasma.22 j- Factor de crecimiento derivado de plaquetas (isoformas A, B, C, D). El factor de crecimiento derivado de plaquetas se les denomino de esta forma por encontrarse por primera vez en las plaquetas, almacenados dentro de los gránulos α. Constituye una familia de proteínas estrechamente relacionadas, cada una de ellas con dos cadenas denominadas A y B. Las tres isoformas del (AA, AB, BB) son secretadas y biológicamente activas. Fuente: plaquetas, macrófagos, células endoteliales, queratinocitos, células de músculo liso. Función: quimiotáctico para leucocitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos, fibroblastos y células musculares lisas; activa (PMN) y fibroblastos; mitógeno para fibroblastos, células endoteliales, células mesenquimales y células musculares lisas; estimula la producción demetaloproteínas de matriz (MMP), fibronectina y ácido hialurónico (AH); la quimiotaxis de sus macrófagos estimula la angiogénesis; contracción y cicatrización de la herida; remodelado; inhibe la agregación plaquetaria; regula la expresión de la integrina, también participa en la activación de las células estrelladas hepáticas en los pasos iníciales de la fibrosis hepática, induce la producción de la matriz extracelular e inhiben la degradación de esta, facilitando la síntesis de colágeno tipo I. Siendo la matriz extracelular el elemento esencial para el medio de integración fisiológica de los tejidos, de naturaleza bioquímica de alta complejidad en la que están inmersas las células del sistema del medio intersticial (intercelular), cumpliendo funciones vitales, como la de rellenar los intersticios, confiere resistencia mecánica a los tejidos, constituye el medio homeostático, 16 nutrición y metabolismo celular, y promueve la fijación para el anclaje celular; constituyendo el medio táctico para el transito celular e interviene en la comunicación celular (endocrina, paracrina, autocrina, yuxtacrina, nerviosa), además interviene en la síntesis de colágeno, elastina y ácido hialurónico.23 5. Mecanismo de acción Los factores de crecimiento son de agentes señalizadores entre células, cuyas funciones son modular la migración, diferenciación y proliferación celular. En la superficie celular se unen a receptores que posteriormente crean una señal intracelular que activa un segundo mensajero. El segundo mensajero inducirá una determinada respuesta en el núcleo, que tendrá como consecuencia la síntesis de una proteína concreta o la modulación de la producción celular de dicha proteína (Figura 9). La célula puede ser estimulada por un sistema autocrino, es decir, las mismas células que producen la señal responden a ella o por un sistema paracrino en el que la célula que produce el factor de crecimiento se encuentra en las proximidades de las células a las que afecta. La proliferación, diferenciación y apoptosis se regula habitualmente mediante señales generalmente externas a la propia célula que las ejecuta. Las células se pueden comunicar por un sistema endocrino, donde la célula secretora está distante de la efectora, como ocurre en la señalización hormonal. FIGURA 9. Mecanismo por el cual Factores de Crecimiento influyen en la biología celular. 17 Puesto que la estimulación por parte de un factor de crecimiento suele ser a distancia, no todas las células son sensibles al tipo de señal que trasmite esa molécula. A las células que son sensibles a un determinado factor de crecimiento se les denomina célula diana. Para que una célula sea célula diana de un determinado factor de crecimiento debe poseer en su membrana celular un receptor concreto. El receptor consta de un dominio extracelular de unión al ligando o factor de crecimiento, un segmento transmembrana helicoidal y una porción citoplásmica. La parte extracelular contiene dos dominios ricos en cisteína a los que puede unirse una serie de factores de crecimiento. El segmento lipófilo central ancla el receptor en la membrana celular, y el dominio intracelular es una proteína tirosin-kinasa con un segmento carboxilo-terminal regulador que es un sitio de unión para los sustratos de la kinasa (Figura 10). Figura 10. Mecanismo de acción de los Factores de Crecimiento Las interacciones entre las proteínas y el complejo receptor activado estimulan las proteínas RAS y provocan el comienzo de una cascada de episodios de fosforilación y la activación de las kinasas MAP (proteínas activadas por mitógeno). Las proteínas kinasas activadas por mitógeno (MAPK) transmiten la señal al núcleo a través del citoplasma. El núcleo es el destino final de todos estos mecanismos de señalización, donde modifican de manera específica la transcripción de diversos genes, cuya expresión conlleva como respuesta final la traducción o no de proteínas que generarán un cambio en el comportamiento de la célula. Los mecanismos 18 moleculares responsables de la regulación de la transcripción génica son los destinatarios últimos del proceso de transmisión de señales. El tipo de activación celular así como el producto final de la transcripción varía dependiendo de la célula diana, la combinación factor de crecimiento-receptor celular y la competencia biológica de la célula diana. Entre los tipos celulares productores de factores de crecimiento están los fibroblastos, osteoblastos, osteoclastos, células endoteliales y leucocitos, especialmente monocitos y macrófagos. 16 PLASMA RICO EN PLAQUETAS 1. Antecedentes La aplicación de la fibrina y otros hemoderivados ha sido utilizada en traumatología y cirugía vascular desde la década de los 70. El uso del coágulo de fibrina en el campo de la cirugía oral y maxilofacial lo refiere Matras en 1982. Ella describió las cualidades de este producto y sus aplicaciones, como sellado de tejidos, hemostasia y promoción de la cicatrización. Posteriormente en 1985 presentó los casos en los que utilizaba este coágulo: anastomosis de nervios, hemostasia en defectos de tejidos blandos, como sustituto de la sutura en la fijación de injertos de piel y fracturas óseas. El descubrimiento de factores de crecimiento en el adhesivo de fibrina autólogo (AFA), despertó el interés de los investigadores, ya que este producto podía actuar no sólo como agente osteoconductivo y vehiculizador de injertos, sino como posible factor osteoinductor. En 1994 Tayapongsak y Cols introdujeron la novedosa idea de la aplicación de un coágulo de fibrina en la reconstrucción de defectos mandibulares junto con injerto óseo autógeno, identificando radiográficamente tempranas consolidaciones óseas en 33 casos, atribuyendo a la red de fibrina un incremento de la osteoconducción sobre las células osteocompetentes del injerto. También refieren su utilización como vehículo para la compactación de injertos, aunque ya se utilizara de manera rutinaria para este fin en traumatología durante las últimas décadas. 19 El objetivo que se propusieron los investigadores fue aumentar la concentración de factores de crecimiento en ese coágulo, comenzando las investigaciones sobre lo que hoy conocemos como plasma rico en plaquetas (PRP). El adhesivo de fibrina autólogo (AFA) hay que diferenciarlo del PRP, pues toque el primero es un concentrado de fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y factores de crecimiento en baja concentración, mientras que el otro es un concentrado plaquetario rico en factores de crecimiento. En 1995, Slater y Cols, mostraron en un trabajo in vitro, resultados que indican un aumento en la proliferación y diferenciación de osteoblastos humanos, y un incremento en la síntesis de matriz extracelular cuando se cultivan dichos osteoblastos en presencia de Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas (PDGF). En 1997, Whitman detalló las diferencias entre el AFA y el PRP y propuso algunas posibles aplicaciones del PRP en cirugía bucal y maxilofacial, como reconstrucciones mandibulares, procedimientos de elevación de seno, fisuras palatinas y procedimientos relacionados con la colocación de implantes. En 1998, Marx y Cols, aplicaron sus estudios sobre PRP, y refirieron la existencia de un incremento del número de plaquetas en este concentrado de un 338% con respecto a los niveles basales plaquetarios, mostrando la presencia de al menos tres factores de crecimiento PDGF, TGF-β1 y β2, refiriendo la existencia de receptores en el hueso para dichos factores de crecimiento. La utilización de este preparado junto con injerto óseo autógeno en reconstrucciones mandibulares demostró que producía una aceleración y aumento en la densidad del hueso formado a los 6 meses respecto del grupo control, valorado mediante radiografías panorámicas. La activación del PRP la realizaron mediante la adición al preparado de trombina bovina. En 1999, Anítua refirió la utilización del plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) en pacientes que presentaban enfermedad periodontal, susceptibles de 20 tratamiento implantológico y en pacientes con fracturas verticales en dientes que se sustituirían mediante implantes unitarios, con resultados significativamente mejores, desde el punto de vista de la regeneración y maduración ósea con respecto al grupo control y además, estaría exento de riesgos para el paciente.23 2. Generalidades El PRP se considera como un concentrado de plaquetas, como sinónimos se utilizan también los términos de Plasma Enriquecido en Plaquetas (PEP), Concentrado Rico en Plaquetas (CRP) incluyendo el termino correcto de Preparación Rica en Factores de Crecimiento (Preparation Rich in Growth Factors o PRGF). Sabemos que la concentración fisiológica media de plaquetas en un humano adulto sano es de 200.000 plaquetas/μL (Rango: 150.000 a 350.000 plaquetas x mm3). El concentrado de plaquetas debe tener de tres a cuatro veces la concentración basal de plaquetas. Por lo que el PRP se define como “Una fracción de plasma de sangre autóloga con una concentración de plaquetas superior a la existente en la sangre normal”.16 Por medio de métodos de ELISA se realizaron la cuantificación de los factores de crecimiento que aportan las plaquetas activadas en TABLA 1. Factores de crecimiento presentes en el PRP. 21 el PRP.2 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION El aspecto externo es fundamental en la relación entre las personas en prácticamente todas las sociedades y culturas. Esta creciente conciencia estética hace que a través del tiempo se incremente el interés por desarrollar nuevos métodos científicos que nos ayuden a mejorar la apariencia aplicando nuevas técnicas anti-envejecimiento que contribuyen a mejorar la apariencia cutánea, así como el aspecto general de la piel. Los personas buscan mejorar su aspecto en el menor tiempo posible, sin sentir dolor, sin pasar por quirófano ahorrando así el riesgo de la anestesia y el periodo postoperatorio más o menos traumático y de duración variable, que nadie perciba que han sido sometidos a un tratamiento antienvejecimiento, que sea duradero y cuyo costo sea lo más bajo posible. En efecto, el trabajo realizado por Levi Montalcini y Cohen logró demostrar que factores de crecimiento epidérmico son capaces de transmitir la orden del inicio de reproducción celular y que en esta acción están implicados receptores de membrana específicos capaces de captar y transmitir las señales recibidas para regular el crecimiento, proliferación y el metabolismo de las células implicadas en el proceso. Lo que se consigue es la bioestimulación anabólica del fibroblasto, provocando fundamentalmente la producción de elastina, ácido hialurónico y colágeno tipo III a través de sus precursores: lisina, glucosamina y prolina respectivamente. En diferentes estudios experimentales, se ha comprobado que la infiltración intradérmica de los Factores de Crecimiento aumentan la proliferación fibroblástica en ausencia de lesión previa; aumentan la síntesis de colágeno tipo III y IV (no cicatricial); aumentan los componentes de la sustancia fundamental. Estas acciones indican que los factores de crecimiento producen una estimulación del proceso fisiológico de regeneración dérmica en ausencia de lesión previa, es decir, tejido nuevo, funcional e idéntico al original, sin cicatriz. La aplicación del plasma rico en plaquetas es cada día más utilizada en la práctica clínica en diversas especialidades para lograr una aceleración en los procesos de regeneración y reparación tisular. En Bolivia la aplicación del uso de factores de 22 crecimiento se encuentra en etapa de desarrollo, existen diversos trabajos de diferentes autores con buenos resultados; así en el campo de la Traumatología: La Tesis de residencia con el título de “Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas en pacientes con gonartrosis” Dr. Alex Antezana UMSS, realizada en la Caja Nacional de Salud en el año 2009; en implantología dental Tesis con el título de “Utilización de Plasma rico en plaquetas para implante dental” Dra. Pamela Céspedes Espinosa Tesis en implantología UNITEPC. En concordancia con la base científica detallada anteriormente en la que nos fundamentamos para proponer el presente trabajo el cual pretende exponer el estado actual del conocimiento en relación con el empleo del plasma rico en plaquetas autólogo mediante la aplicación del mismo por medio de una técnica sencilla; el equipamiento que se necesita es mínimo y sólo se precisa destreza para la extracción sanguínea y la posterior infiltración de factores de crecimiento en las áreas del rostro, siguiendo un protocolo estandarizado. Por lo expresado, la obtención del Plasma Rico en Plaquetas (PRP) se fundamenta en un sistema de sedimentación gravitacional, siguiendo el protocolo descrito por Anitua y Sánchez, uno de los motivos de haber empleado este protocolo es la sencillez del mismo, con un sola centrifugación estandarizada a diferencia de otros protocolos que emplean múltiples centrifugaciones; en segundo lugar, otro motivo por el que se ha empleado el protocolo de Anitua y Sánchez es que hasta hoy es el más empleado como refieren las publicaciones realizadas como: Factores de Crecimiento y rejuvenecimiento facial(2005); Experiencia clínica en el empleo de Factores de Crecimiento autólogo obtenidos de plasma rico en plaquetas (2007); Factores de Crecimiento fisiológicamente balanceados de aplicación tópica : Nuevo paradigma en el rejuvenecimiento de la piel (2009); Rejuvenecimiento cutáneo facial con materiales autologos (2011). En el presente trabajo, proponemos el uso de plasma rico en factores de crecimiento autólogo para reparación y regeneración tisular como un método seguro, no alergénico de bioestimulación cutánea que mejora el aspecto, textura, tacto, tersura, tono, brillo y la luminosidad del cutis, características que serán evaluadas en el 23 presente trabajo. De esta manera se desarrollara un procedimiento poco invasivo que reduce los riesgos que conllevan otros métodos como el de rechazo o infección. OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL Evaluar la efectividad terapéutica del uso de Factores de crecimiento autólogo derivado de las plaquetas en el rejuvenecimiento cutáneo facial. 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Obtener Plasma Rico en Plaquetas (PRP) del paciente. Verificar y validar la concentración de plaquetas en el plasma obtenido para la infiltración. Activar las plaquetas del concentrado plasmático y obtener factores de crecimiento en este material autólogo. Aplicar factores de crecimiento derivados de las plaquetas activadas pacientes participantes en la zona facial, mediante a infiltraciones intradérmicas. Evaluar resultados de los parámetros de la piel tales como: Aspecto, textura, tersura, tacto, tono, brillo y luminosidad en condiciones iniciales antes de la infiltración y condiciones finales después de la infiltración de PRP. Evaluar los signos externos evidentes (Arrugas) de los diferentes grados de envejecimiento cutáneo utilizando los parámetros de la escala de Glogau, en condiciones iniciales antes de la infiltración y condiciones finales después de la infiltración. Proponer la aplicación de factores de crecimiento autólogo derivados de plaquetas activadas como un tratamiento para el rejuvenecimiento cutáneo. MATERIAL Y MÉTODO Diseño de estudio El presente estudio es de carácter prospectivo, observacional. 24 Escenario La aplicación intradérmica de PRGF, fue realizada por la Dra. Magda García Castellón medica con especialidad en Dermatología en el Centro Dermamedic (Figura 11) Cochabamba. El recuento plaquetario se realiza en el laboratorio del Hospital Obrero Nº 2. FIGURA 11. Sala de aplicación Período de tiempo analizado: El periodo de infiltración se inicia en el mes de febrero y finaliza en mayo de 2013. 1. MATERIALES El diseño del estudio ha precisado de lo siguiente: 1.1. Recursos Humanos El universo de estudio está constituido por un total de 50 pacientes voluntarios sanos. 1.2. Material fungible Jeringa hipodérmica descartable de 20 ml con aguja 21x1 ½ Luer Lock. Jeringa hipodérmica descartable de 5 ml con aguja 21x1 ½ Luer Lock. Jeringa tipo insulina 1 ml/cc–U100 con aguja 29Gx ½ pulgadas (0.33 x 13 mm). DG 6 (piridonio cloruro 10g/100 mL) Alcohol etílico medicinal al 96º. Algodón. Tubos Vacuette ® (Greinerbio-one), estériles de sistema cerrado que contienen como anticoagulante Citrato de Sodio al 3,2% (Ref.455322) Terbocaina Gel (Lidocaína 4 %). 25 Guantes desechables, barbijo, gorro. 1.3. Material complementario. Fichas para recolectar datos. Material bibliográfico. Material fotográfico. Cámara Sony Steady Shot Intelligent Auto DSC-W530 Lente 2, 7-5,7/4,718,8 14.1 megapixels. 1.4. Material físico equipos. Centrifugadora analógica marca “GEMMY” (figura12) modelo PLC05 con rotor oscilante A–1215 de capacidad para 12 tubos x 15 ml de procedencia Taiwán con Nº serie 1218083 la misma que ha sido desarrollado y manufacturado según la ISO 9001, ISO 13485, GMP, CE marking, FDA (USA). FIGURA 12. Centrifugadora Contador hematológico modelo ABX MICROS 60 - HORIBA de 18 parámetros (figura 13). Utilizado para el recuento de plaquetas presentes en el PRP de las muestras. El sistema de recuento celular sanguíneo que utiliza el contador hematológico es el método de la impedancia eléctrica se basa en la propiedad de las células sanguíneas de no ser conductoras de la electricidad. Las células, suspendidas en una solución salina conductora, se hacen pasar a través de un orificio (orificio de apertura o transductor) del tubo de aspiración inmerso en dicha solución. Por dentro y fuera del 26 orificio de apertura se disponen sendos electrodos, que establecen una diferencia de potencial. Al producirse una presión negativa en el interior del tubo de aspiración, las células son aspiradas hacia el orificio. Cuando una de ellas pasa por este, se genera una resistencia entre ambos electrodos, que se registra como un impulso. El número de impulsos se corresponde directamente con el recuento celular. Puesto que la amplitud del impulso es directamente proporcional al tamaño de la célula es posible determinar también el volumen celular.27 (Figura 13) FIGURA 13. Contador hematológico ABX (derecha) Método de la Impedancia (izquierda) 2. MÉTODOLOGIA 2.1. Selección de Pacientes. El universo de estudio está constituido por un total de 50 pacientes voluntarios sanos; 42 de sexo femenino y 8 de sexo masculino con edades comprendidas entre los 30 y 60 años. 2.2. Criterios utilizados. Criterios de inclusión Edades comprendidas entre los 30 y 60 años. Presencia de arrugas faciales visibles. Posibilidad para observación durante el periodo de tratamiento. Ambos sexos (Femenino y masculino). 27 Pacientes con resultados de laboratorio de hemograma, panel bioquímico básico y perfil de coagulación que se encuentren dentro de los parámetros de referencia. Que todos los pacientes firmaran el consentimiento Informado: Acerca del procedimiento, quedando plasmada su conformidad de formar parte del trabajo. Valor de hematocrito no menor de 39% y no mayor de 55%. Criterios de exclusión Haber sido sometidos a cualquier tratamiento estético en rostro 6 meses previos al procedimiento. Antecedentes de alergias conocidas. Inflamación activa o infecciones en la zona de aplicación. Infecciones sistémicas. Antecedentes de queloides y cicatrización hipertrófica. Lesiones cutáneas cancerosas, precancerosas o pacientes con proceso tumoral. Alteraciones hematológicas. Enfermedades genéticas relacionadas con la síntesis de glicoproteínas de la membrana plaquetaria. Estar siendo sometido a tratamientos inmunosupresores y/o anticoagulantes. Antecedentes de conectivopatía grave (lupus, esclerodermia, dermatomiositis). Estar embarazada ó en período de lactancia así mismo tener expectativas de quedar embarazada durante el período de tratamiento. Pacientes con resultados de laboratorio fuera de los parámetros de referencia. Pacientes que consumieron aspirina (AAS) 10 días previos a la infiltración. Paciente que no haya firmado consentimiento informado. 28 Consentimiento Informado: Se confecciona un modelo de consentimiento informado (Ver anexo 1) el cual es entregado a cada uno de los pacientes. Una vez firmado el mismo a todos los pacientes se les realiza una valoración inicial orientada a evaluar el cumplimiento de los criterios de inclusión/exclusión. Determinación de analítica previa infiltración A los 50 pacientes del universo de estudio seleccionado, se les realizó; Hemograma, panel bioquímico básico y un perfil de coagulación (Tabla 2), encontrándose todos los parámetros dentro de los valores establecidos como normales para la inclusión del paciente en presente trabajo. HEMOGRAMA Leucocitos (mm3) BIOQUIMICA Glicemia (mg/dl) Eritrocitos (mm3) Hemoglobina (gr/dl) Creatinina (mg/dl) Colesterol (mg/dl) Hematocrito (%) VCM (fl) HCM (pg) Triglicéridos (mg/dl) Tiempo de Protrombina (s) INR CHCM (gr/dl) ADE (gr/dl) Plaquetas (mm3) Segmentados (%) % de actividad Tiempo de coagulación (min) Tiempo de sangría Linfocitos (%) Monocitos (%) Eosinofilos (%) TABLA 2. Parámetros hematológicos y bioquímicos 2.3. Agenda de programación Los pacientes son programados en la agenda de procedimientos para la infiltración intradérmica de forma ambulatoria a partir del 5 de Febrero hasta el 8 de marzo de 2013. 2.4. Registro de las condiciones iniciales de cada paciente Todos los pacientes son registrados en una planilla (Ver anexo 2). Este registro es realizado por la Dermatóloga para proceder con el protocolo de valoración de los parámetros cualitativos: Aspecto (Ver anexo 3), textura (Ver anexo 4), tersura (Ver anexo 5), tacto (Ver anexo 6), tono (Ver anexo 7), brillo (Ver anexo 8) y luminosidad 29 (Ver anexo 9), se registra también el grado de envejecimiento de cada paciente siguiendo los parámetros de valoración de la escala de Glogau (Ver anexo 10), ambas evaluaciones, se realizan antes del proceso de aplicación intradérmica de PRGF y al final del tiempo previsto para la evaluación de las condiciones antes mencionadas a las 4 semanas. 2.5. Registro de imágenes para evaluar morfología facial Se obtienen imágenes digitales antes de la infiltración y 4 semanas después. Las fotografías del rostro son tomadas sin flash, posicionando los pacientes de la siguiente manera: sentados en una silla fija del suelo y a ½ metro de la cámara frontal. La altura de la cámara fue regulada según la altura de paciente, tomando como referencia el mentón a 1,20 cm del suelo. Se intentó reproducir las mismas condiciones iniciales de cada paciente a fin de obtener una buena comparación. 2.6. Preparación del paciente Sala de Aplicación Consta de un área acogedora en donde se encuentra la camilla para la aplicación intradérmica y comodidad del paciente. Limpieza de la zona de aplicación Se realiza una limpieza profunda en el rostro utilizando una crema facial de limpieza, luego se utiliza DG6 como un antiséptico germicida y desinfectante el cual penetra profundamente en los intersticios de la piel y alcanza a los gérmenes alojados en zonas ocultas. Anestésico local Posterior a la asepsia se procede a la aplicación con la yema de los dedos de una capa de Terbocaina Gel (Lidocaína 4 %) anestésico local tópico que causa la pérdida parcial de la sensibilidad en la piel y en el tejido que la rodea, como procedimiento previo a la técnica. 2.7. Técnica a. Extracción de sangre Aplicando medidas de bioseguridad, se procede con la extracción de una muestra de sangre, por punción venosa periférica en la región antero cubital del brazo (figura 30 14) previa desinfección de la zona con DG 6 y etanol medicinal (76%) con una jeringa hipodérmica descartable de 20 ml. FIGURA 14. Venopunción Se extraen entre 15 a 20 ml de sangre, la muestra se coloca en un tubo de ensayo con citrato de sodio al 3,2% como anticoagulante (figura 15); esta solución captura los iones calcio que se encuentran en la sangre y los neutraliza formando un compuesto químico llamado quelato, impidiendo de esta manera la coagulación sanguínea, el citrato de sodio tiene la facultad de no alterar la estructura bioquímica de los receptores de la membrana plaquetaria además nos permite revertir el proceso de coagulación al añadir el cofactor calcio.24 Se procede con la identificación del paciente. FIGURA 15. Tubos con Citrato de Sodio b. Centrifugación La centrifugación es un método por el cual se pueden separar sólidos de líquidos de diferentes densidad, se imprime a la mezcla un movimiento rotatorio con una fuerza de mayor intensidad que la gravedad, provocando la sedimentación gravitacional 31 basada en las distintas propiedades físicas de los componentes de la sangre: eritrocitos, leucocitos, plaquetas y plasma; por este método se separa el plasma de los elementos formes de la sangre. La separación del PRP se realiza siguiendo el protocolo descrito por Anitúa y Sánchez. Se procede con la centrifugación, durante 8 minutos a velocidad de 1800 rpm y a temperatura ambiente (Figura 17); este protocolo de separación nos permite obtener una máxima concentración de plaquetas por unidad de volumen de sangre procesada. FIGURA 17. Proceso de centrifugación c. Identificación de las fracciones del plasma En el tubo de trabajo, identificamos tres capas en función de la densidad (figura 18); una capa inferior compuesta de hematíes (densidad 1,09), una capa media compuesta por un halo blanco delgado que corresponde a los leucocitos (densidad 1,06) y la capa superior compuesta por el sobrenadante denominado plasma que contiene a las plaquetas (densidad 1,03). El sobrenadante de plasma a su vez, puede subdividirse en tres fracciones en función de la cantidad de plaquetas presentes, de superior a inferior consideramos: F1, F2 y F3 (figura 18) cada una de estas contiene diferente concentración de plaquetas. La F1 corresponde al plasma con menor cantidad de plaquetas (PPP), la fracción F2 tiene una cantidad media de plaquetas y última F3 es la fracción con mayor concentración de plaquetas, esta porción esta inmediatamente encima de la capa de leucocitos. 32 Dra. Luz M Pereira FIGURA 18. Fracciones del plasma d. Separación Con cuidado y precaución se introduce una jeringa de 5 ml al tubo y se aspira lentamente los dos tercios superiores de plasma (F1 y F2); posteriormente utilizando la jeringa de insulina de 1 ml se aspira y se extrae el PRP (F3), evitando mezclar las diferentes capas y evitando la contaminación con eritrocitos y leucocitos; se obtiene 1 ml de PRP de cada tubo. Separar una alícuota del último tubo para proceder con el recuento plaquetario y validar el PRP. e. Activación del PRP La activación de las plaquetas en el PRP, se logra de forma fisiológica a través del añadido del factor de coagulación Calcio tras el añadido de este cofactor se reinicia la cascada de la coagulación sanguínea con la consecuente activación de las plaquetas. En nuestro trabajo añadimos por cada ml de PRP 50 ul de Cl2Ca (Solución al 10%, 100 mg/mL) è inmediatamente se inicia el proceso de infiltración. Anitua y Andía (2000), Marx (2004) y Marx y Garg (2005) reportan que es mejor el uso de Cloruro de calcio por su poder inotrópico. Así mismo estudios aclaran que el usar una mayor cantidad de solución activadora es contraproducente; no se acelerará el proceso de activación plaquetaria, más bien, reduce la velocidad del proceso o lo inhibe totalmente, debido a la dilución en la concentración del fibrinógeno presente. (Knighton y col, 1984; Marx y Garg, 2005). Ahora tenemos el PRP 33 con las plaquetas activadas, se produce la exocitosis de los factores de crecimiento momento en el que se inicia inmediatamente con el proceso de la infiltración. 2.8. Aplicación del PRGF Se procede con la aplicación del PRGF (figura 19) mediante infiltración intradérmica en todo el rostro, zona elegida para el estudio a nivel subcutáneo superficial, fundamentalmente en la zona frontal, zona malar, infra-orbitaria, en la cola de las cejas y zona peri oral, zona peri orbital. FIGURA 19. Aplicación de PRGF El procedimiento desde el inicio de la preparación del paciente, extracción de la sangre, obtención de PRP y aplicación del PRGF, transcurre en un tiempo máximo de 1 hora. RESULTADOS 1.- Distribución por sexo. Sexo Masculino 16% Femenino 84% GRÁFICO 1. Distribución por sexo 34 Se observa que del total de pacientes participantes el 84% son mujeres y el 16% son hombres. 2.- Distribución por edad El universo de la muestra fue un total de 50 pacientes participantes con una edad mínima de 30 años y una máxima de 60 años. El promedio de edad es de 43,46 años y la distribución con respecto a su media se desvía en 9,677 años. (Tabla 3) N Mínimo Máximo Media Desv. Típ. Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Edad paciente 50 N válido (según lista) 50 30 60 43,46 9,677 TABLA 3. Distribución por edad 3.- Validación del Plasma Rico en Plaquetas En el presente trabajo se valida la concentración de plaquetas existentes en el PRP de 40 pacientes, se realiza el recuento en una alícuota del mismo utilizando un contador celular hematológico automático ABX, obteniendo un rango de concentración mínimo de 414.000 a una concentración máxima de 1.201.000 plaquetas por mm3, lo que significa un promedio de concentración equivalente a 3,2 veces más de la concentración de plaquetas en sangre periférica (Tabla 4). Existe un artículo de cuantificación de plaquetas en PRP publicado por el Dr. Anitúa, efectuado en voluntarios sanos, el mismo que reporta una concentración ideal de aplicación con una concentración mínima de 421.000 y una concentración máxima de 1.314.000 plaquetas x mm3; con un promedio de concentración equivalente a 3,0 veces la concentración de plaquetas en sangre periférica como rango aplicable para diversos estudios. En nuestro trabajo conseguimos una cantidad superior de concentración de plaquetas x mm3. 35 Paciente PLAQUETAS BASALES (mm3) CONCENTRADO DE PLAQUETAS (mm3) Paciente PLAQUETAS BASALES (mm3) CONCENTRADO DE PLAQUETAS (mm3) 1 208.000 520.000 21 176.000 704.000 2 180.000 414.000 22 289.000 982.000 3 296.000 976.000 23 242.000 919.000 4 268.000 964.000 24 239.000 669.000 5 240.000 744.000 25 297.000 1.069.000 6 201.000 582.000 26 191.000 630.000 7 239.000 836.000 27 164.000 492.000 8 299.000 1.166.000 28 187.000 598.000 9 207.000 579.000 29 166.000 581.000 10 300.000 1.110.000 30 308.000 1.201.000 11 199.000 616.000 31 292.000 1.098.000 12 256.000 972.000 32 293.000 1.054.000 13 273.000 764.000 33 207.000 517.000 14 234.000 772.000 34 301.000 872.000 15 283.000 962.000 35 237.000 663.000 16 277.000 747.000 36 289.000 953.000 17 304.000 1.094.000 37 294.000 1.117.000 18 303.000 1.030.000 38 198.000 663.000 19 214.000 663.000 39 161.000 547.000 20 228.000 798.000 40 225.000 810.000 TABLA 4. Recuento de plaquetas basales y de concentrado de plaquetas Para validar los concentrados de las plaquetas utilizamos la T de estudent; el cual nos demuestra que el p-valué (0.00) es menor que 0.05 (nivel de significación) por lo tanto existe diferencia significativa entre la cantidad de plaquetas basales y la concentración de las plaquetas presentes en PRP (Grafico 2 y 3). En los resultados para las 40 muestras analizadas, obtuvimos una media igual a 811,200 con un valor mínimo de 414,000 y un valor máximo de 1`201,000 de plaquetas x mm3. La desviación típica es de 2176.216 con un mínimo de 510,18 y un máximo de 623,431 y un intervalo de confianza del 95 %. (Tabla 5) 36 N Mínimo Máximo Media Desv. Típica CONCENTRADO DE PLAQUETAS (PRP) 40 414000,00 1201000,00 811200,0000 217637,45436 PLAQUETAS BASALES 40 161000,00 308000,00 244125,0000 47349,32242 N válido (según lista) 40 TABLA 5. Estadísticos descriptivos GRÁFICO 2. Box Plot muestra distribución de la concentración de plaquetas en el PRP. 1200000 CONCENTRADO DE PLAQUET AS 1000000 800000 600000 400000 160000 200000 240000 280000 PLAQUETAS BASALES GRÁFICO 3. Distribución de la concentración de plaquetas 4.- Morfología observacional mediante imagen fotográfica (Antes de la aplicación y 4 semanas después de la aplicación). 37 De acuerdo con el consentimiento informado, se procede con la publicación de las fotografías que corresponden a los pacientes que autorizaron la misma. Las imágenes fotográficas, son tomadas antes de la aplicación y después de la aplicación, en las que se puede observar el cambio comparamos el antes y el después. IMAGEN 1 ANTES DESPÚES IMAGEN 2 ANTES DESPÚES 38 en la morfología facial, IMAGEN 3 ANTES DESPÚES IMAGEN 4 ANTES DESPÚES IMAGEN 5 ANTES DESPÚES 39 IMAGEN 6 ANTES DESPÚES IMAGEN 7 ANTES DESPÚES IMAGEN 8 ANTES DESPÚES 40 IMAGEN 9 ANTES DESPÚES IMAGEN 10 ANTES DESPÚES IMAGEN 11 ANTES DESPÚES 41 IMAGEN 12 ANTES DESPÚES IMAGEN 13 ANTES DESPÚES IMAGEN 14 ANTES DESPÚES 42 IMAGEN 15 ANTES DESPÚES IMAGEN 16 ANTES DESPÚES IMAGEN 17 ANTES DESPÚES 43 IMAGEN 18 ANTES DESPÚES IMAGEN 19 ANTES DESPÚES IMAGEN 20 ANTES DESPÚES 44 IMAGEN 21 ANTES DESPÚES IMAGEN 22 ANTES DESPÚES IMAGEN 23 ANTES DESPÚES 45 IMAGEN 24 ANTES DESPÚES IMAGEN 25 ANTES DESPÚES IMAGEN 26 ANTES DESPÚES 46 IMAGEN 27 ANTES DESPÚES IMAGEN 28 ANTES DESPÚES IMAGEN 29 ANTES DESPÚES 47 IMAGEN 30 ANTES DESPÚES IMAGEN 31 ANTES DESPÚES IMAGEN 32 ANTES DESPÚES 48 IMAGEN 33 ANTES DESPÚES IMAGEN 34 ANTES DESPÚES IMAGEN 35 ANTES DESPÚES 49 IMAGEN 36 ANTES DESPÚES IMAGEN 37 ANTES DESPÚES IMAGEN 38 ANTES DESPÚES 50 IMAGEN 39 ANTES DESPÚES IMAGEN 40 ANTES DESPÚES IMAGEN 41 ANTES DESPÚES 51 IMAGEN 42 ANTES DESPÚES IMAGEN 43 ANTES DESPÚES 5. ANALISIS ESTADISTICO Para determinar la significancia estadística utilizamos pruebas no paramétricas: La prueba de los signos y la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, ambos test utilizan la diferencia existente entre variables relacionadas entre las condiciones finales versus las condiciones iniciales. 52 5.1. Parámetro: ASPECTO Pcte 1 Aspecto 2 3 Aspecto 1 2 Pcte 26 Aspecto 2 3 Aspecto 1 3 1 0 2 3 3 0 27 2 2 0 3 3 2 1 28 3 3 0 4 3 2 1 29 3 2 1 5 3 3 0 30 3 3 0 6 2 2 0 31 3 2 1 7 4 3 1 32 3 2 1 8 3 3 0 33 2 2 0 9 3 2 1 34 3 3 0 10 2 2 0 35 3 3 0 11 2 1 1 36 3 2 1 12 3 2 1 37 2 1 1 13 2 2 0 38 3 3 0 14 4 1 3 39 3 3 0 15 3 2 1 40 2 1 1 16 2 1 1 41 3 3 0 17 2 1 1 42 3 2 1 18 3 2 1 43 3 2 1 19 3 3 0 44 3 2 1 20 2 2 0 45 2 1 1 21 3 2 1 46 3 3 0 22 3 3 0 47 3 2 1 23 3 2 1 48 3 2 1 24 2 1 1 49 3 2 1 25 2 1 1 50 2 1 1 TABLA 6. Prueba de los signos (aspecto) Como se puede observar en la Tabla 6 utilizamos la prueba de los signos; el cual nos demuestra la diferencia entre el aspecto final (2) y el inicial (1) dando como resultado un valor positivo, el cual indica la mejora después de la aplicación de PRGF en la mayoría de los pacientes y en algunos pacientes en los que no se observa cambio da lugar a un valor de cero (Empate) 53 Frecuencias N Aspecto 2 - Aspecto 1 Diferencias negativasa Diferencias positivasb Empatesc Total 0 30 20 50 a. Aspecto 2 < Aspecto 1 b. Aspecto 2 > Aspecto 1 c. Aspecto 2 = Aspecto 1 TABLA 7. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (aspecto) Para aspecto se puede verificar que el p=0,00 es menor que 0.05 (nivel de significación) por lo tanto existe diferencia significativa en la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon posterior a la infiltración. Así mismo en la tabla 7 se demuestra que las diferencias son: Para un total de 30 pacientes el aspecto final (2) es mayor que el aspecto inicial (1); para 20 pacientes observamos valor de 0 empate (No hubo cambio). Por tanto se puede expresar que existe mejoría para este parámetro. 5.2. Parámetro: TEXTURA Pcte 1 Textura 2 3 Textura 1 2 Pcte 26 Textura 2 3 Textura 1 3 1 0 2 3 3 0 27 2 1 1 3 3 2 1 28 3 3 0 4 3 1 2 29 2 1 1 5 3 3 0 30 3 3 0 6 3 1 2 31 3 3 0 7 4 2 2 32 3 2 1 8 4 3 1 33 2 1 1 9 3 2 1 34 3 2 1 10 2 1 1 35 4 3 1 11 2 1 1 36 2 2 0 12 3 2 1 37 2 2 0 13 2 1 1 38 3 3 0 14 3 2 1 39 3 3 0 15 3 2 1 40 2 1 1 16 2 1 1 41 3 2 1 54 17 2 2 0 42 3 2 1 18 3 2 1 43 3 2 1 19 3 2 1 44 3 2 1 20 2 2 0 45 2 1 1 21 3 2 1 46 3 3 0 22 3 3 0 47 3 2 1 23 2 1 1 48 3 2 1 24 2 2 0 49 3 2 1 25 3 2 1 50 2 1 1 TABLA 8. Prueba de los signos (textura) Como se puede observar en la Tabla 8 utilizamos la prueba de los signos; el cual nos demuestra la diferencia entre la textura final (2) y la inicial (1) dando como resultado un valor positivo, el cual indica la mejora después de la aplicación de PRGF en la mayoría de los pacientes y en algunos pacientes en los que no se observa cambio da lugar a un valor de cero (Empate) Frecuencias N Textura 2 - Textura 1 Diferencias negativasa Diferencias positivasb Empatesc Total 0 35 15 50 a. Textura 2 < Textura 1 b. Textura 2 > Textura 1 c. Textura 2 = Textura 1 TABLA 9. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (textura) Para textura se puede verificar que el p=0,00 es menor que 0.05 (nivel de significación) por lo tanto existe diferencia significativa en la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon posterior a la infiltración. Así mismo en la tabla 9 se demuestra que las diferencias son: Para un total de 35 pacientes la textura final (2) es mayor que la textura inicial (1); para 15 pacientes observamos valor de 0 empate (No hubo cambio). Por tanto se puede expresar que existe mejoría para este parámetro. 55 5.3. Parámetro: TERSURA Pcte 1 Tersura 2 3 Tersura 1 2 Pcte 26 Tersura 2 4 Tersura 1 3 1 1 2 4 2 2 27 2 1 1 3 3 3 0 28 3 3 0 4 3 2 1 29 2 1 1 5 3 3 0 30 3 3 0 6 3 1 2 31 3 3 0 7 4 2 2 32 2 2 0 8 4 3 1 33 2 1 1 9 3 3 0 34 2 2 0 10 2 2 0 35 3 3 0 11 2 1 1 36 2 2 0 12 3 2 1 37 2 2 0 13 2 2 0 38 3 3 0 14 4 2 2 39 3 3 0 15 3 2 1 40 2 1 1 16 2 2 0 41 2 2 0 17 2 2 0 42 3 2 1 18 3 3 0 43 3 2 1 19 3 2 1 44 3 2 1 20 2 1 1 45 2 1 1 21 3 2 1 46 3 3 0 22 3 3 0 47 2 2 0 23 2 2 0 48 3 2 1 24 2 2 0 49 2 1 1 25 2 2 0 50 2 1 1 TABLA 10. Prueba de los signos (tersura) Como se puede observar en la Tabla 10 utilizamos la prueba de los signos; el cual nos demuestra la diferencia entre la tersura final (2) y la inicial (1) dando como resultado un valor positivo, el cual indica la mejora después de la aplicación de PRGF en la mayoría de los pacientes y en algunos pacientes en los que no se observa cambio da lugar a un valor de cero (Empate) 56 Frecuencias N Tersura 2 - Tersura 1 Diferencias negativasa Diferencias positivas b Empatesc Total 0 25 25 50 a. Tersura 2 < Tersura 1 b. Tersura 2 > Tersura 1 c. Tersura 2 = Tersura 1 TABLA 11. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (tersura) Para tersura se puede verificar que el p=0,00 es menor que 0.05 (nivel de significación) por lo tanto existe diferencia significativa en la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon posterior a la infiltración. Así mismo en la tabla 11 se demuestra que las diferencias son: Para un total de 25 pacientes la tersura final (2) es mayor que la textura inicial (1); para 25 pacientes observamos valor de 0 empate (No hubo cambio). Por tanto se puede expresar que existe mejoría para este parámetro. 5.4. Parámetro: TACTO Pcte Tacto 2 Tacto 1 Pcte Tacto 2 Tacto 1 1 3 2 1 26 4 3 1 2 3 3 0 27 2 1 1 3 3 2 1 28 4 3 1 4 3 1 2 29 3 1 2 5 3 3 0 30 4 3 1 6 3 2 1 31 3 3 0 7 4 2 2 32 3 2 1 8 4 3 1 33 2 1 1 9 3 3 0 34 3 3 0 10 2 1 1 35 4 3 1 11 2 1 1 36 3 2 1 12 3 2 1 37 2 1 1 13 2 1 1 38 4 3 1 14 4 2 2 39 3 2 1 15 3 2 1 40 3 1 2 16 2 1 1 41 3 2 1 57 17 2 2 0 42 3 3 0 18 3 2 1 43 3 2 1 19 3 2 1 44 3 3 0 20 2 2 0 45 2 1 1 21 3 2 1 46 3 3 0 22 3 3 0 47 3 2 1 23 2 1 1 48 3 3 0 24 2 1 1 49 2 1 1 25 3 1 2 50 2 2 0 TABLA 12. Prueba de los signos (tacto) Como se puede observar en la Tabla 12 utilizamos la prueba de los signos; el cual nos demuestra la diferencia entre el tacto final (2) y el inicial (1) dando como resultado un valor positivo, el cual indica la mejora después de la aplicación de PRGF en la mayoría de los pacientes y en algunos pacientes en los que no se observa cambio da lugar a un valor de cero (Empate) Frecuencias N Tacto 2 - Tacto 1 Diferencias negativasa Diferencias positivas b Empatesc Total 0 37 13 50 a. Tacto 2 < Tacto 1 b. Tacto 2 > Tacto 1 c. Tacto 2 = Tacto 1 TABLA 13. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (tacto) Para tacto se puede verificar que el p=0,00 es menor que 0.05 (nivel de significación) por lo tanto existe diferencia significativa en la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon posterior a la infiltración. Así mismo en la tabla 13 se demuestra que las diferencias son: Para un total de 37 pacientes el tacto final (2) es mayor que el tacto inicial (1); para 13 pacientes observamos valor de 0 empate (No hubo cambio). Por tanto se puede expresar que existe mejoría para este parámetro. 58 5.5. Parámetro: TONO Pcte Tono 2 Tono 1 Pcte Tono 2 Tono 1 1 3 2 1 26 3 3 0 2 3 2 1 27 2 1 1 3 3 3 0 28 3 3 0 4 3 2 1 29 2 1 1 5 3 3 0 30 4 3 1 6 2 1 1 31 3 2 1 7 3 3 0 32 2 2 0 8 4 3 1 33 2 1 1 9 3 2 1 34 3 2 1 10 2 1 1 35 3 3 0 11 3 1 2 36 2 2 0 12 3 2 1 37 2 2 0 13 2 2 0 38 3 3 0 14 3 2 1 39 4 3 1 15 3 2 1 40 2 1 1 16 2 2 0 41 3 3 0 17 3 2 1 42 3 3 0 18 3 3 0 43 3 2 1 19 3 2 1 44 2 2 0 20 2 1 1 45 3 2 1 21 3 2 1 46 3 3 0 22 3 3 0 47 2 2 0 23 3 2 1 48 3 3 0 24 2 2 0 49 2 1 1 25 2 2 0 50 2 1 1 TABLA 14. Prueba de los signos (tono) Como se puede observar en la Tabla 14 utilizamos la prueba de los signos; el cual nos demuestra la diferencia entre el tono final (2) y el inicial (1) dando como resultado un valor positivo, el cual indica la mejora después de la aplicación de PRGF en la mayoría de los pacientes y en algunos pacientes en los que no se observa cambio da lugar a un valor de cero (Empate) 59 Frecuencias N Tono 2 - Tono 1 Diferencias negativasa Diferencias positivasb Empatesc Total 0 28 22 50 a. Tono 2 < Tono 1 b. Tono 2 > Tono 1 c. Tono 2 = Tono 1 TABLA 15. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (tono) Para tono se puede verificar que el p=0,00 es menor que 0.05 (nivel de significación) por lo tanto existe diferencia significativa en la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon posterior a la infiltración. Así mismo en la tabla 15 se demuestra que las diferencias son: Para un total de 28 pacientes el tono final (2) es mayor que el tono inicial (1); para 22 pacientes observamos valor de 0 empate (No hubo cambio). Por tanto se puede expresar que existe mejoría para este parámetro. 5.6. Parámetro: BRILLO Pcte Brillo 2 Brillo 1 Pcte Brillo 2 Brillo 1 1 3 3 0 26 4 3 1 2 3 2 1 27 3 2 1 3 4 2 2 28 4 4 0 4 3 1 2 29 3 2 1 5 3 3 0 30 4 4 0 6 3 1 2 31 3 3 0 7 4 3 1 32 3 2 1 8 4 2 2 33 2 2 0 9 4 2 2 34 3 3 0 10 2 1 1 35 4 4 0 11 3 1 2 36 3 2 1 12 3 1 2 37 3 2 1 13 2 2 0 38 4 3 1 14 3 2 1 39 4 3 1 15 4 2 2 40 3 1 2 16 2 1 1 41 3 3 0 17 3 1 2 42 3 3 0 18 3 2 1 43 3 3 0 60 19 3 2 1 44 3 3 0 20 2 2 0 45 2 2 0 21 3 2 1 46 4 3 1 22 3 3 0 47 3 2 1 23 2 2 0 48 3 3 0 24 2 2 0 49 3 2 1 25 3 2 1 50 2 2 0 TABLA 16. Prueba de los signos (brillo) Como se puede observar en la Tabla 16 utilizamos la prueba de los signos; el cual nos demuestra la diferencia entre el brillo final (2) y el inicial (1) dando como resultado un valor positivo, el cual indica la mejora después de la aplicación de PRGF en la mayoría de los pacientes y en algunos pacientes en los que no se observa cambio da lugar a un valor de cero (Empate) Frecuencias N Brillo 2 - Brillo 1 Diferencias negativasa Diferencias positivasb Empatesc Total 0 30 20 50 a. Brillo 2 < Brillo 1 b. Brillo 2 > Brillo 1 c. Brillo 2 = Brillo 1 TABLA 17. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (brillo) Para brillo se puede verificar que el p=0,00 es menor que 0.05 (nivel de significación) por lo tanto existe diferencia significativa en la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon posterior a la infiltración. Así mismo en la tabla 17 se demuestra que las diferencias son: Para un total de 30 pacientes el brillo final (2) es mayor que el brillo inicial (1); para 20 pacientes observamos valor de 0 empate (No hubo cambio). Por tanto se puede expresar que existe mejoría para este parámetro. 61 5.7. Parámetro: LUMINOSIDAD Pcte 1 Luminosidad 2 4 Luminosidad 1 2 Pcte 26 Luminosidad 2 4 Luminosidad 1 3 2 1 2 3 2 1 27 3 2 1 3 4 2 2 28 4 4 0 4 3 1 2 29 3 2 1 5 3 2 1 30 4 4 0 6 3 1 2 31 3 3 0 7 4 2 2 32 3 2 1 8 4 2 2 33 2 2 0 9 4 2 2 34 3 3 0 10 2 1 1 35 4 4 0 11 3 1 2 36 3 2 1 12 3 1 2 37 3 2 1 13 2 2 0 38 4 3 1 14 3 2 1 39 4 3 1 15 4 2 2 40 2 1 1 16 2 1 1 41 3 3 0 17 2 1 1 42 3 3 0 18 3 2 1 43 3 3 0 19 3 2 1 44 3 3 0 20 2 2 0 45 3 2 1 21 3 2 1 46 4 3 1 22 3 2 1 47 3 2 1 23 2 2 0 48 3 3 0 24 2 2 0 49 3 2 1 25 3 2 1 50 2 2 0 TABLA 18. Prueba de los signos (luminosidad) Como se puede observar en la Tabla 18 utilizamos la prueba de los signos; el cual nos demuestra la diferencia entre la luminosidad final (2) y la inicial (1) dando como resultado un valor positivo, el cual indica la mejora después de la aplicación de PRGF en la mayoría de los pacientes y en algunos pacientes en los que no se observa cambio da lugar a un valor de cero (Empate) 62 Frecuencias N Luminosi2 - Luminosi1 Diferencias negativasa Diferencias positivasb Empatesc Total 0 34 16 50 a. Luminosi2 < Luminosi1 b. Luminosi2 > Luminosi1 c. Luminosi2 = Luminosi1 TABLA 19. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (luminosidad) Para luminosidad se puede verificar que el p=0,00 es menor que 0.05 (nivel de significación) por lo tanto existe diferencia significativa en la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon posterior a la infiltración. Así mismo en la tabla 19 se demuestra que las diferencias son: Para un total de 34 pacientes la luminosidad final (2) es mayor que la luminosidad inicial (1); para 16 pacientes observamos valor de 0 empate (No hubo cambio). Por tanto se puede expresar que existe mejoría para este parámetro. 5.8. ESCALA DE GLOGAU Glogau Porcentaje 40 36 36 30 34 38 24 20 Inicial 20 Final 6 10 6 0 Leve Moderado Avanzado Severo GRAFICA 3. Escala de Glogau para evaluar severidad de las arrugas Como se puede distinguir en la Grafica 1, tenemos dos pacientes que de un tipo IV disminuyeron a un tipo III; sin embargo el resto de los pacientes se mantuvieron en el mismo tipo de envejecimiento después de la aplicación de PRGF; esto se da porque 63 cada tipo de envejecimiento representa un intervalo de +/- 10 años, en la escala de Glogau. CONCLUSIONES Logramos obtener y validar el Plasma Rico en Plaquetas, con concentraciones adecuadas de plaquetas. Todos los pacientes consideraron que la anestesia local fue suficiente. La realización de imágenes fotográficas antes y después de la infiltración, nos permitió observar cambios evidentes en la morfología facial, dados por un rejuvenecimiento facial. El tacto; la textura; la luminosidad de la piel mostró mejoría en todos los pacientes tratados, en el caso del brillo y el aspecto mostro mejoría en 30 pacientes y la tersura mejoró en 25 pacientes. El grado en la profundidad de las arrugas mostró mejoría en 2 pacientes, se mantuvo en el mismo grado para 48 pacientes. La aplicación del PRGF para el tratamiento fue satisfactoria, con una sola sesión en el corto tiempo de 4 semanas se observó mejoría de diferente grado en todos los pacientes. No se reportaron reacciones adversas, ni complicaciones. Los materiales autólogos, brindan una nueva alternativa segura y eficiente tanto para la medicina estética como para otras ramas de la medicina, con expectativas terapéuticas satisfactorias. 64 RECOMENDACION Las propiedades beneficiosas del material autólogo descrito en nuestro trabajo y la facilidad de su obtención, disponibilidad, así como el riesgo mínimo de reacciones adversas, hacen de este un candidato a utilizar en el futuro, para rejuvenecimiento facial, recomendamos estudios más amplios, con un periodo de seguimiento más prolongado en tiempo, así como agrupar por edades para evaluar su eficacia a largo plazo. 65 ANEXOS 66 ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE CS. BIOQUIMICAS Y FARMACEUTICAS MAESTRIA EN HEMATOLOGÍA LABORATORIAL, INMUNOHEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL HOJA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN EN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN TÍTULO: EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD TERAPEÚTICA DEL USO DE FACTORES DE CRECIMIENTO AUTÓLOGO DERIVADO DE LAS PLAQUETAS EN EL REJUVENECIMIENTO CUTANEO FACIAL Nº DE PROTOCOLO: 01 INVESTIGADORA: Dra. Luz Marina Pereira Vásquez LUGAR: Cochabamba CELULAR: 72511522 I- INTRODUCCIÓN Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación. Esta hoja de consentimiento puede contener palabras que usted no entienda. Por favor pregunte al investigador encargado para asegurarse de que entienda los procedimientos del estudio, incluyendo los riesgos y los beneficios. Antes de que usted decida participar en el estudio por favor lea este consentimiento cuidadosamente. Usted puede llevarse a su casa una copia del mismo para pensar sobre este estudio o para discutir con su familia o amigos antes de tomar su decisión. II- PROPÓSITO DEL ESTUDIO: Investigaciones realizadas en los últimos años han aportado evidencias experimentales y clínicas que demuestran que los factores de crecimiento favorecen la regeneración tisular. Las plaquetas poseen en su interior factores de crecimiento, proteínas que pueden acelerar los procesos de regeneración y reparación de los tejidos. Con esta técnica se aplica plasma del propio paciente y no existe el riesgo de reacciones inmunológicas a su aplicación. La obtención y aplicación del Plasma Rico en Factores de Crecimiento se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia, minimizando el riesgo de contaminación y la posibilidad de infección en la zona de aplicación. Una vez finalizado el tratamiento, se puede volver a retomar la actividad normal inmediatamente. III- PARTICIPANTES DEL ESTUDIO: Criterios de inclusión Presencia de arrugas faciales visibles. Posibilidad para observación durante el periodo de tratamiento. Edades comprendidas entre los 30 y 60 años Pacientes con resultados de laboratorio de hemograma y perfil de coagulación con resultados que se encuentren dentro de los parámetros de referencia Criterios de exclusión Haber sido sometidos a cualquier tratamiento estético en rostro en 6 meses previos al procedimiento. 67 Antecedentes de alergias conocidas. Inflamación activa o infecciones en la zona de la intervención. Infecciones sistémicas. Alteraciones hematológicas, pacientes con proceso tumoral. Enfermedades genéticas relacionadas con la síntesis de glicoproteínas de la membrana plaquetaria Estar siendo sometido a tratamientos inmunosupresores y/o anticoagulantes. Antecedentes de conectivopatía grave (lupus, esclerodermia, dermatomiositis). Estar embarazada en período de lactancia o tener expectativas de quedar embarazada durante el período experimental. Pacientes con resultados de laboratorio fuera de los parámetros de referencia El estudio es completamente voluntario. Usted puede abandonar el estudio en cualquier momento sin ser penalizado. Se espera que se integren 50 participantes en el estudio de investigación IV- PROCEDIMIENTO: Es un procedimiento sencillo en el que se extrae 20 ml de sangre del participante que será sometido a la aplicación mediante un protocolo de depuración para separar lo que son las células sanguíneas del plasma. Esta separación se consigue centrifugando la sangre, de tal manera que se separan las células rojas del resto de plasma. Del plasma, que es de color amarillento, se obtienen las plaquetas (FACTORES DE CRECIMIENTO). Se desechan las células rojas y nos quedamos con el plasma rico en factores de crecimiento; al mismo le aplicamos un activador de plaquetas, liberando los factores de crecimiento que los utilizaremos para infiltrarlos mediante microinyecciones en las zonas a tratar, la cara. La aplicación se adaptara específicamente a las características de cada participante, atendiendo al grado de envejecimiento y las peculiaridades de la piel. V- POSIBLES RIESGOS O INCOMODIDADES: Aunque no se puede descartar absolutamente algún efecto adverso, experiencias previas han demostrado que se trata de un método seguro. Este procedimiento está exento de riesgo de rechazo, transmisión de enfermedades y alergias por ser autólogo al ser extraído del organismo del propio paciente, no tiene contraindicaciones y según la revisión bibliográfica demuestra eficiencia entre el 90 y 100%. Infección superficial en la zona de aplicación. Riesgos relacionados con la extracción sanguínea (dolor, moretón) Riesgos relacionados con la infiltración del PRGF (lesión de estructuras adyacentes al punto de inyección) Además de las mencionadas pueden producir pigmentación o interferencias a consecuencia de patología concomitante y/o asociada. VI- PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD Esta autorización servirá hasta el final del estudio, a menos que usted la cancele antes. La autorización para el uso y el acceso de la información protegida de la salud para los propósitos de la investigación es totalmente voluntaria. Sin embargo, de no firmar este documento usted no podrá participar en este estudio. Si en el futuro usted cancela esta autorización, no podrá continuar participando en este estudio. 68 VII- PREGUNTAS Si tiene alguna pregunta sobre este estudio o sobre su participación en el mismo, usted puede contactar a: Nombre: Dra. Luz Marina Pereira Vásquez Celular: 72511522 E-mail: [email protected] VIII- CONSENTIMIENTO: Se me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve la aplicación de Factores de Crecimiento autólogo. También se me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones que podrían presentarse. He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente; además autorizo el uso y la divulgación de mi información para los propósitos descritos anteriormente. Puedo retirar mi consentimiento cuando desee. Y para que conste, firmo el presente documento después de leído. ______________________________________ Nombre del Participante ____________________________________________________________________ Firma del Participante Fecha ________________________________________ Firma del Investigador Principal 69 ANEXO 2. REGISTRO DE CONDICIONES INICIALES Y CONDICIONES FINALES HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 48 años Nº: 1 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x II (MODERADO) GRADO DE GLOGAU x III (AVANZADO) IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES I (LEVE) x 2 REGULAR 3 BUENO II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR 3 BUENO x x x x x x x x x 4 MUY BUENO x x x x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) II (MODERADO) GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES I (LEVE) x 2 REGULAR 3 BUENO II (MODERADO) 4 MUY BUENO IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR x x x 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) III (AVANZADO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO I (LEVE) GLOGAU 4 MUY BUENO x I (LEVE) PACIENTE: Femenino EDAD: 32 años Nº: 3 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 3 BUENO x x x x x x CONDICIONES INICIALES PACIENTE: Femenino EDAD: 58 años Nº: 2 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) x 70 III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Masculino EDAD: 33 años Nº: 4 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) 3 BUENO 4 MUY BUENO PACIENTE: Femenino EDAD: 48 años Nº: 6 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO IV (SEVERO) x x x x x x x x 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR x x x x x x I (LEVE) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES I (LEVE) x 1 MALO 3 BUENO x x x x x x x x I (LEVE) PACIENTE: Femenino EDAD: 34 años Nº: 5 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 2 REGULAR II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) x 71 IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 37 años Nº: 7 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO 2 REGULAR x x x x x IV (SEVERO) 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR x x x x x 4 MUY BUENO x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) 3 BUENO x x x x x x x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO CONDICIONES INICIALES PACIENTE: Femenino EDAD: 48 años Nº: 9 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO I (LEVE) GRADO DE GLOGAU 4 MUY BUENO x x x x CONDICIONES INICIALES PACIENTE: Femenino EDAD: 30 años Nº: 8 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 3 BUENO x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) x 72 III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 59 años Nº: 10 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) GRADO DE GLOGAU PACIENTE: Femenino EDAD: 48 años Nº: 11 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDA D III (AVANZADO) IV (SEVERO) 3 BUENO 1 (MALO II (MODERADO) III (AVANZAD O) 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) I (LEVE) II (MODERAD O) x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR x x x x x 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR x x x GRADO DE GLOGAU I (LEVE) IV (SEVERO) x x x x CONDICIONES INICIALES 1 MALO III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO x x x x x x x I (LEVE) PACIENTE: Femenino EDAD: 48 años Nº: 12 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES I (LEVE) x 1 MALO 3 BUENO x x x x x x x x I (LEVE) 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) x 73 III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 35 años Nº: 13 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU PACIENTE: Femenino EDAD: 30 años Nº: 14 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) x CONDICIONES INICIALES PACIENTE: Femenino EDAD: 35 años Nº: 15 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES I (LEVE) CONDICIONES INICIALES 1 MALO 3 BUENO x x x x x x x x I (LEVE) 2 REGULAR II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) x 74 II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 36 años Nº: 16 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU PACIENTE: Femenino EDAD: 38 años Nº: 17 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO PACIENTE: Masculino EDAD: 34 años Nº: 18 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD x x II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR x x x I (LEVE) IV (SEVERO) x x x x x x x x x 1 MALO III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) x x I (LEVE) 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES I (LEVE) CONDICIONES INICIALES 1 MALO 3 BUENO x x x x x x x x I (LEVE) 2 REGULAR IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) x 75 II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 48 años Nº: 19 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) III (AVANZADO) I (LEVE) 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU PACIENTE: Masculino EDAD: 60 años Nº: 21 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD III (AVANZADO) IV (SEVERO ) 2 REGULAR II (MODERADO) 4 MUY BUENO 3 BUENO III (AVANZADO) IV (SEVERO) x 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR x x x x x x x 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) 3 BUENO CONDICIONES FINALES I (LEVE) CONDICIONES INICIALES I (LEVE) GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR x 1 MALO IV (SEVERO) x x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x I (LEV E) II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) x 1 MAL O 3 BUENO x x x x x x x x x x x x x I (LEVE) PACIENTE: Femenino EDAD: 58 años Nº: 20 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) x 76 IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 34 años Nº: 22 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x II (MODERADO) 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO IV (SEVERO) x x x x 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR x GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO CONDICIONES INICIALES PACIENTE: Femenino EDAD: 52 años Nº: 24 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) x x I (LEVE) 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES I (LEVE) CONDICIONES INICIALES 1 MALO 3 BUENO x x x x x x x CONDICIONES INICIALES PACIENTE: Femenino EDAD: 38 años Nº: 23 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) x 77 III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 56 años Nº: 25 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES I (LEVE) CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) 2 REGULAR 4 MUY BUENO x x x IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) 3 BUENO x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR x x x 1 MALO IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) x CONDICIONES INICIALES PACIENTE: Femenino EDAD: 53 años Nº: 27 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) x I (LEVE) 4 MUY BUENO x x 1 MALO 3 BUENO x x x I (LEVE) PACIENTE: Femenino EDAD: 44 años Nº: 26 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) x 78 IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 34 años Nº: 28 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) x x CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) x I (LEVE) 2 REGULAR 3 BUENO III (AVANZADO) IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO 2 REGULAR x 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) GRADO DE GLOGAU I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO 2 REGULAR x x x x x 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO I (LEVE) PACIENTE: Masculino EDAD: 34 años Nº: 30 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 4 MUY BUENO x x x CONDICIONES INICIALES PACIENTE: Femenino EDAD: 60 años Nº: 29 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 3 BUENO x x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) x 79 II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 39 años Nº: 31 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO x x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) III (AVANZADO) I (LEVE) 2 REGULAR 3 BUENO PACIENTE: Femenino EDAD: 48 años Nº: 33 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 1 (MALO x x x x x x x IV (SEVERO) 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) x I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) x 1 MALO 3 BUENO x x x x x x x x x x I (LEVE) PACIENTE: Femenino EDAD: 30 años Nº: 32 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO ) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) x 80 IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 47 años Nº: 34 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) I (LEVE) x 2 REGULAR 3 BUENO 1 (MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x x x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x x II (MODERADO) 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) GRADO DE GLOGAU IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES PACIENTE: Masculino EDAD: 39 años Nº: 36 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO x x x x x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 4 MUY BUENO x x II (MODERADO) 3 BUENO x x x x I (LEVE) PACIENTE: Femenino EDAD: 31 años Nº: 35 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) x 81 III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 60 años Nº: 37 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO 2 REGULAR x x x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) GRADO DE GLOGAU I (LEVE) II (MODERADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO 2 REGULAR 3 BUENO x x x x x x x II (MODERADO) x x x x III (AVANZADO) GRADO DE GLOGAU 4 MUY BUENO x x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR x x x 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) x PACIENTE: Femenino EDAD: 59 años Nº: 38 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD PACIENTE: Femenino EDAD: 32 años Nº: 39 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 4 MUY BUENO x x x x x x x I (LEVE) 3 BUENO II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) x 82 II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 52 años Nº: 40 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO x x x x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) I (LEVE) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO x x x x x x x II (MODERADO) GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR III (AVANZADO) I (LEVE) II (MODERADO) 3 BUENO 1 (MALO 2 REGULAR x 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO x x x I (LEVE) III (AVANZADO) x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) x 1 MALO 3 BUENO x x x x x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) x I (LEVE) PACIENTE: Femenino EDAD: 47 años Nº: 42 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 4 MUY BUENO x GRADO DE GLOGAU PACIENTE: Femenino EDAD: 53 años Nº: 41 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 3 BUENO x x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) x 83 III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 40 años Nº: 43 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO 1 (MALO x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) III (AVANZADO) I (LEVE) 3 BUENO 1 (MALO GRADO DE GLOGAU III (AVANZADO) I (LEVE) II (MODERADO) 3 BUENO 1 (MALO 2 REGULAR IV (SEVERO) 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO x x x I (LEVE) 4 MUY BUENO x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 3 BUENO CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) x 1 MALO IV (SEVERO) x x x x x x x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR x x II (MODERADO) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 4 MUY BUENO x x x x x I (LEVE) PACIENTE: Masculino EDAD: 49 años Nº: 45 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES IV (SEVERO) x 1 MALO 3 BUENO x x x x x x x x x x x I (LEVE) PACIENTE: Femenino EDAD: 37 años Nº: 44 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD 2 REGULAR III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) x 84 III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 35 años Nº: 46 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x PACIENTE: Femenino EDAD: 30 años Nº: 47 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD x x II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES I (LEVE) x 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO PACIENTE: Femenino EDAD: 48 años Nº: 48 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD III (AVANZADO) IV (SEVERO) 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO 2 REGULAR x x 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) GRADO DE GLOGAU 2 REGULAR x x x 1 MALO IV (SEVERO) x x x x x CONDICIONES INICIALES II (MODERADO) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES 1 MALO 4 MUY BUENO x CONDICIONES INICIALES GRADO DE GLOGAU 3 BUENO x x x x x x x I (LEVE) 2 REGULAR II (MODERADO) III (AVANZADO) IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) x 85 III (AVANZADO) IV (SEVERO) HOJA DE CONTROL PACIENTE: Femenino EDAD: 47 años Nº: 49 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD CONDICIONES INICIALES 1 MALO 2 REGULAR 3 BUENO 4 MUY BUENO CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x x x x x GRADO DE GLOGAU PACIENTE: Femenino EDAD: 46 años Nº: 50 ASPECTO TEXTURA TERSURA TACTO TONO BRILLO LUMINOSIDAD II (MODERADO) x x x x III (AVANZADO) IV (SEVERO) CONDICIONES FINALES I (LEVE) 3 BUENO 4 MUY BUENO 2 REGULAR IV (SEVERO) CONDICIONES INICIALES III (AVANZADO) 3 BUENO 4 MUY BUENO x x x x x x x x x x x II (MODERADO) III (AVANZADO) CONDICIONES FINALES 1 (MALO x x x I (LEVE) GRADO DE GLOGAU II (MODERADO) x CONDICIONES INICIALES 2 REGULAR 4 MUY BUENO x x 1 MALO 3 BUENO x x CONDICIONES INICIALES I (LEVE) 2 REGULAR IV (SEVERO) x CONDICIONES FINALES I (LEVE) II (MODERADO) x 86 III (AVANZADO) IV (SEVERO) ANEXO 3. Gráfica del Aspecto de las condiciones iniciales y condiciones finales Aspecto final Aspecto inicial 50 60 40 80 60 40 20 0 30 20 20 Porcentaje 66 30 4 Porcentaje 0 ANEXO 4. Gráfica de la Textura de las condiciones iniciales y condiciones finales Textura inicial Textura final 50 60 40 20 0 26 80 60 40 20 0 24 Porcentaje 62 32 6 Porcentaje ANEXO 5. Gráfica de Tersura de las condiciones iniciales y condiciones finales Tersura final Tersura inicial 52 60 40 28 20 Porcentaj e 20 Bueno Regular Malo 0 60 40 20 0 87 44 46 10 Porcentaje ANEXO 6. Gráfica del Tacto de las condiciones iniciales y condiciones finales Tacto final Tacto inicial 56 60 40 20 0 30 40 28 38 32 16 20 Porcentaje Porcentaje 0 ANEXO 7. Gráfica del Tono de las condiciones iniciales y condiciones finales Tono final Tono inicial 60 40 20 0 58 48 20 32 Porcentaje 60 40 20 0 36 6 Porcentaje ANEXO 8. Gráfica del brillo de las condiciones iniciales y condiciones finales Brillo inicial 60 40 20 0 Brillo final 58 48 16 30 6 Porcentaje 88 60 40 20 0 18 24 Porcentaje ANEXO 9. Gráfica de la luminosidad en condiciones iniciales y condiciones finales Luminosidad final Luminosidad inicial 56 22 16 6 Muy bueno Bueno Regular Porcentaje Malo 60 40 20 0 60 50 40 30 20 10 0 54 26 20 Porcentaje ANEXO 10. Escala de Glogau (Grado de envejecimiento) TIPO I (No arrugas) TIPO II (Arrugas de expresión) TIPO III (Arrugas en relajación) TIPO IV (Sólo arrugas) 20 – 35 años 35 – 50 años 50 – 60 años 60 – 80 años Fotoenvejecimiento Incipiente Fotoenvejecimiento moderado Fotoenvejecimiento avanzado Fotoenvejecimiento Intenso Cambios pigmentarios leves Lentigos incipientes No queratosis Queratosis palpable pero no visible Queratosis visible Mínimas arrugas Líneas paralelas de la sonrisa incipientes Arrugas gestos Generalmente lleva algo de maquillaje Siempre lleva maquillaje espeso Mínimo maquillaje o sin seniles 89 Discromía telangiectasis incluso y Color de la amarillo – gris piel Pre cáncer cutáneo sin Arrugas generalizadas No puede maquillaje llevar BIBLIOGRAFIA 1. MEHTA Rahul C., PhD 2009. “Factores de Crecimiento Fisiológicamente Balanceados de Aplicación Tópica: Nuevo Paradigma en el Rejuvenecimiento de la Piel”. Journal of Drugs in Dermatology. Mayo 2009. Volumen 8 Nº 5 (Suplemento). 2. 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