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Código - Nombre de la Oficina:
Nro. y nombre de Empleado:
N° MIS:
J-00002949-0
SOLICITUD DE MICROCRÉDITO PROFESIONAL INDEPENDIENTE DEL SECTOR SALUD - TDC
Fecha de la solicitud:
N° de Trámite:
bc
DATOS DE LA
SOLICITUD
Destino del Microcrédito:
Monto solicitado:
Nombres (primer y segundo):
DATOS PERSONALES
DEL SOLICITANTE
Estado Civil:
Soltero
Divorciado
Profesión:
Apellidos (Primer y Segundo):
Casado
Viudo
Concubino
DATOS
SOCIECONÓMICOS
Femenino
Masculino
Telf. celular:
Universitario
Posgrado
Antigüedad como profesional independiente:
Local/Consultorio
Familiar
Local/Consultorio propio:
A domicilio
Si
Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:
Correo electrónico:
No
Piso / Apto:
Posee vehículo propio:
Apellidos (Primer y Segundo):
Lugar de Nacimiento (País / Estado / Ciudad):
Carga familiar:
Urb / Sector / Barrio:
DATOS REFERENTES A
LA ACTIVIDAD
Avenida / Calle / Carrera / Esquina:
ECONÓMICA
Nombres (Primer y Segundo):
No
Correo electrónico:
Tipo de vivienda:
Propia
Alquilada
Ejerce actividad económica en:
Ubicación local (Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia):
DATOS PERSONALES
DEL CÓYUGE
Familiar en Bancaribe:
Tiempo en domicilio actual:
Telf. del local:
Límite:
Fecha de nacimiento:
Si
Avenida / Calle / Carrera / Esquina:
Piso / Apto: Telf. Habitación
Nivel Académico:
Técnico
Ingreso mensual:
Actividad Económica:
Urb / Sector / Barrio:
Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:
Tasa de interés: Tarjeta de crédito:
N° Cédula de Identidad:
V
E
Lugar de Nacimiento (País / Estado / Ciudad):
Ocupación:
Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:
DIRECCION DE
DOMICILIO ACTUAL
DEL SOLICITANTE
Sexo:
Plazo del crédito:
Si
No
Fecha de nacimiento:
N° Cédula de Identidad:
V
E
Ocupación:
Profesión:
Actividad Económica:
PERSONALES
(FAMILIARES /
CONOCIDOS)
Nombres y Apellidos (Primer y Segundo):
Parentesco /
Relación:
Telf. Habitación
Telf. celular:
Telf. Oficina
Nombres (Primer y Segundo):
Parentesco /
Relación:
Telf. Habitación
Telf. celular:
Telf. Oficina
Parentesco /
Relación:
Telf. Habitación
Telf. celular:
Telf. Oficina
Nombres (Primer y Segundo):
REFERENCIAS
Banco:
N° Cédula de Identidad:
V
E
N° Cédula de Identidad:
V
E
N° Cédula de Identidad:
V
E
N° de cuenta:
Nro. y tipo de cifras (según estado de cta.):
Número:
Banco:
BANCARIAS
Fecha Elab.: Feb-15
*
*
*
*
*
*
*
*
Tipo de cuenta:
Ahorro
Corriente
*
Tipo de cuenta:
Ahorro
Corriente
N° de cuenta:
* * * *
Fecha de apertura:
*
*
*
*
*
*
*
Tipo:
N° de cuenta:
Nro. y tipo de cifras (según estado de cta.):
Número:
*
Tipo:
Nro. y tipo de cifras (según estado de cta.):
Número:
Banco:
* * * *
Fecha de apertura:
Tipo de cuenta:
Ahorro
Corriente
* * * *
Fecha de apertura:
*
*
*
*
*
*
*
Tipo:
Código: F-001233
Versión: 1
Página: 1/2
Fecha de la solicitud:
Código - Nombre de la Oficina:
Nro. y nombre de Empleado:
N° MIS:
J-00002949-0
SOLICITUD DE MICROCRÉDITO PROFESIONAL INDEPENDIENTE DEL SECTOR SALUD - TDC
N° de Trámite:
bc
Banco:
N° Tarjeta de Crédito (TDC):
Límite TDC:
Cliente desde:
Banco:
N° Tarjeta de Crédito (TDC):
Límite TDC:
Cliente desde:
Banco:
N° Tarjeta de Crédito (TDC):
Límite TDC:
Cliente desde:
Banco:
Tipo de crédito:
Destino:
Monto:
Banco:
Tipo de crédito:
Destino:
Monto:
REFERENCIAS
* * * * * * * *
TARJETA DE
CRÉDITO
* * * * * * * *
* * * * * * * *
CRÉDITO
Autorizo a realizar el débito automático por el monto de los
DATOS ADICIONALES consumos a mi cuenta Bancaribe número:
SOBRE TDC
Pago mínimo
Saldo total
INGRESOS MENSUALES
DATOS
FINANCIEROS
Registre el nombre de la oficina en donde
desea recibir la TDC:
GASTOS MENSUALES
Ingresos directos (libre ejercicio):
Vivienda (Cuota alquiler o hipoteca):
Alquileres:
Tarjetas de Crédito:
Intereses / dividendos::
Préstamo Automotriz:
Otros ingresos:
Otros Préstamos:
TOTAL INGRESOS MENSUALES
Colegio:
Luz / Agua / Teléfono:
TOTAL GASTOS MENSUALES:
ACTIVOS
BALANCE
PERSONAL
PASIVOS
Efectivo en Bancos:
Tarjetas de Crédito:
Mobiliario:
Crédito de vehículo:
Inversiones:
Préstamos (Largo Plazo):
Vehículo:
Hipotecas por Pagar:
Inmueble:
Otros Préstamos:
Otros Inmuebles:
TOTAL PASIVOS:
TOTAL ACTIVOS
Patrimonio (Total Activos - Total Pasivos)
TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO
DECLARACIÓN JURADA SOLICITANTE
El solicitante declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por mí para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones
comerciales con esa Institución Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la información relativa a mis relaciones personales, comerciales,
financieras y socioeconómicas, sea ésta pública o privada, que sirve de base para la aprobación de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institución; (b) consulte a
cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la información mencionada a cualquier central de
información crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de información crediticia, la información antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorización
sea obstáculo para que ejerza mi derecho a verificar que la información suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificación y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.
Lugar
Firma del Solicitante *
Firma del Cónyuge / Concubino del Solicitante *
* La firma debe coincidir con la presentada en la Cédula de Identidad
Estatus de la solicitud
Fecha de aprobación:
USO EXCLUSIVO DE BANCARIBE
Monto a financiar:
Plazo financiamiento:
N° Acta de Comité:
Comisión Flat:
Firmas de aprobación:
Aprobada
Aplazada
Límite TDC:
Negada
Fecha Elab.: Feb-15
Código: F-001233
Versión: 1
Página: 2/2
ANEXO "FIADOR" SOLICITUD MICROCRÉDITO
Código / Nombre de Oficina:
Código / Nombre Empleado:
N° de Trámite:
N° MIS Fiador:
J-00002949-0
Fecha Solicitud:
Monto solicitado:
Destino del Microcrédito:
DATOS DE LA SOLICITUD
Nombres / Primer y Segundo Apellido:
DATOS DEL FIADOR / CÓNYUGE FIADOR
Sexo:
N° Cédula de Identidad:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
V
E
Soltero
Divorciado
Profesión:
Lugar de Nacimiento (País / Estado / Ciudad):
Casado
Viudo
Concubino
Ocupación:
Femenino
Masculino
Posee familiar en Bancaribe?
Correo Eletrónico:
Actividad Económica:
Si
N° Cédula de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Nombres / Primer y Segundo Apellido Cónyuge:
No
Ocupación:
Profesión:
Actividad Económica:
V
E
DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL DEL
FIADOR
Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:
Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:
Piso / Apto:
Urb / Sector / Barrio:
Teléfono Habitación:
Teléfono Celular:
Nivel Académico:
DATOS LABORALES
DEL FIADOR
Accionista
Empleado
Primaria
Universitario
Secundaria
Posgrado
Nombre de la empresa donde trabaja:
Relación con la Empresa:
Ejecutivo
Avenida / Calle / Carrera / Esquina:
Correo Electrónico:
Tipo de Vivienda:
Sin estudio
Técnico
DATOS SOCIOECONOMICOS DEL FIADOR
Avenida / Calle / Carrera / Esquina:
Propia
Alquilada
Tipo de Relación Laboral:
Independiente
Contratado
Sueldo / Ingreso Mensual:
Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:
Nombre Edificio / Casa:
Nivel / Torre:
Correo Electrónico:
Familiar
Fecha de Ingreso:
Tiempo
actual:
en
domicilio Cargas
Familiares:
Cargo Desempeñado:
Fijo
Urb / Sector / Barrio:
Piso / Apto:
Zona Postal:
Teléfono Local:
Los siguientes campos deben registrarse en caso de una antigüedad menor a un año en el empleo actual
Empresa donde trabajó anteriormente:
Teléfono Local:
Cargo que ocupó:
REFERENCIAS PERSONALES *
Nombres / Primer y Segundo Apellido:
N° C.I.:
Parentesco
Relación:
/ Teléfono Habitación:
Teléfono Oficina:
Teléfono Celular:
Nombres / Primer y Segundo Apellido:
N° C.I.:
Parentesco
Relación:
/ Teléfono Habitación:
Teléfono Oficina:
Teléfono Celular:
Nombres / Primer y Segundo Apellido:
N° C.I.:
Parentesco
Relación:
/ Teléfono Habitación:
Teléfono Oficina:
Teléfono Celular:
Banco:
N° de cuenta / Tipo de Cuenta:
Las referencias personales deben poseer domicilio
(Teléfono de Habitación) diferente al fiador
REFERENCIAS BANCARIAS
Banco:
Ahorro
N° de cuenta / Tipo de Cuenta:
Banco:
REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO
Antigüedad:
Ahorro
N° de cuenta / Tipo de Cuenta:
Ahorro
Corriente
N° de Cifras / Tipo de Cifras:
Fecha de Apertura:
Corriente
Nro.:
Tipo:
N° de Cifras / Tipo de Cifras:
Fecha de Apertura:
Corriente
Nro.:
Tipo:
N° de Cifras / Tipo de Cifras:
Fecha de Apertura:
Cliente Desde:
Banco:
N° de Tarjeta de Crédito:
Nro.:
Límite TDC:
Banco:
N° de Tarjeta de Crédito:
Límite TDC:
Cliente Desde:
Banco:
N° de Tarjeta de Crédito:
Límite TDC:
Cliente Desde:
INGRESOS MENSUALES
GASTOS MENSUALES
ACTIVOS
Tipo:
PASIVOS y PATRIMONIO
Sueldo Básico Mensual
Vivienda
(Cuota alquiler o hipóteca):
Efectivo en Bancos:
Tarjetas de Crédito:
Bonificaciones / Comisiones
Tarjetas de Crédito
Mobiliario:
Préstamos (Largo
Plazo):
Libre Ejercicio de la Profesión:
Préstamo Automotríz:
Inversiones:
Hipótecas por Pagar:
Alquileres
Otros Préstamos:
Vehículo:
Total Pasivos:
Intereses / Dividendos:
Colegio:
Inmuebles:
Patrimonio
(Activo - Pasivo):
Otros Ingresos:
Luz / Agua / Teléfono:
TOTAL ACTIVOS:
TOTAL INGRESOS MENSUALES
TOTAL PASIVOS Y
PATRIMONIO:
TOTAL GASTOS MENSUALES
DECLARACIÓN JURADA FIADOR
"El fiador declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por mí para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales con esa Institución Bancaria o durante el tiempo que
las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la información relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconómicas, sea ésta pública o privada, que sirve de base para la aprobación de las operaciones que mi
persona hubiere realizado o realice con esta Institución; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la información mencionada a cualquier central
de información crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de información crediticia, la información antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorización sea obstáculo para que ejerza mi derecho a verificar
que la información suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificación y que se me informe sobre las correcciones efectuadas."
Lugar:
Fecha:
Firma del Fiador*
Firma del Cónyuge / Concubino del Fiador*
* La firma debe coincidir con la presentada en la Cédula de Identidad
Fecha de Elaboración: Feb-15
Versión: 01
Código: F-001233
Página: 1/1