Fiche d’Inscription
Falaise Modèle Club
Année 2015
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse : n° et rue
Ville :
Code postal :
Téléphone Fixe :
Portable :
Adresse e-mail :
Bénéficiaire au titre de
l’assurance décès FFAM
Fréquence Principale :
Date de naissance :
Autres Fréquences :
Club et n° Licence FFAM
pour les membres associés
Tarifs selon âge au 01 janvier 2015
- de 25 ans = 11 €
Cotisation FMC :
+ de 25 ans = 22 €
Enfant (-14 ans) d’un membre actif = 0 €
Cadet de -14 ans = 7 €
Junior 1 de 14 à -16 ans = 14 €
Junior 2 de 16 à -18 ans = 24 €
Licence Assurance
Adulte de 18 ans et plus = 43€
FFAM :
Passeport découverte (2 mois) = 9 €
Abonnement revue AéroModéles = 6 €
licence plastifiée ffam =1.5€
Reporter les montants
Total à régler de préférence par chèque à l’ordre de Falaise Modèle Club :
€
Je soussigné, …………………………………. demeurant à …………………………………
déclare avoir pris connaissance des Statuts, Règlement Intérieur et Consignes de Sécurité du Club.
Je m’engage à m’y conformer sous peine de radiation sans compensation d’aucune sorte.
Je reconnais avoir été averti de l’intérêt de souscrire une assurance complémentaire
pour couvrir les dommages corporels auxquels je peux être exposé.
Fait à …………….....…., le ………………
Lu et approuvé.
Photo
à la 1ère
inscription
Signature :
Documents à remettre lors d’une première inscription au Club et à la FFAM :
Joindre une photo d’identité et un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique des
activités physiques et sportives liées à l’aéromodélisme (Loi sur le Sport n° 84-610 du 16 juillet 1984).
FALAISE MODELE CLUB, sur l’Aérodrome des Monts d’Eraines. Affilié à la Fédération Française d’Aéro-Modélisme (n° 3015/0305).
Association loi du 1er Juillet 1901 n° W142002907, siège social : Pascal Duc 23rue du plany 14700 la hoguette.