 Bitte möglichst umgehend zurücksenden!  Anmeldebogen Sommerfreizeit Glückstadt 2015 Hiermit melden wir unser Kind (bitte für jedes Kind einen Anmeldebogen ausfüllen) für die Ferienfreizeit:  vom 16. August bis 27. August 2015 in Glückstadt (Elbe) verbindlich zu den im Faltblatt und in den uns vorliegenden Teilnahmebedingungen (Stand: März 2012) beschriebenen Konditionen an. Reise- und Name des Kindes: _________________________________________________________ Geburtsdatum: _____________________________ Anschrift: _________________________________________________________ PLZ, Ort: _________________________________________________________ Landkreis: _________________________________________________________ Unser Kind geht im Moment in die __________. Klasse. T-Shirt-Größe Ihres Kindes: __________ Erziehungsberechtigt sind: Mutter: Name: _____________ Vorname: ____________ Telefon: _____________ Vater: Name: _____________ Vorname: ____________ Telefon: _____________ Während der Dauer der Ferienfreizeit zu erreichen unter: Anschrift: _______________________________________________________________ Telefon privat: ________________ Wann zu erreichen? ____________________ dienstl.:________________ Telefon Mobil: E-Mail Eltern: ______________________ Handynr. Kind: ____________________ ____________________ Bei Nichterreichbarkeit folgende Person als Vertreter: (Stellung zum Kind: ______________) Name: ________________ Vorname: ________________ Telefon: _________________ Anschrift: __________________________________________________________________ Frischluft Brandenburg-Berlin e.V. Sachtelebenstr. 7 16321 Bernau Tel./Fax: (03338) 76 64 22 Leidet Ihr Kind unter chronischen Krankheiten oder Allergien, wenn ja, unter welchen? (Bitte auch Medikamentenunverträglichkeiten angeben!) _________________________________________________________________________________ Muss Ihr Kind regelmäßig Medikamente einnehmen? Wenn ja: Welche, wann und in welcher Dosierung? _________________________________________________________________________________ Letzte Tetanus-Impfung Ihres Kindes am: _________________________________________ Bei welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert? _________________________________________ Über wen ist Ihr Kind versichert (Name und Geburtsdatum des Versicherten)? _________________________________________________________________________________ Welche Essbesonderheiten hat Ihr Kind (Vegetarier, Diäten u. ä.)? _________________________________________________________________________________ (Zutreffendes bitte ankreuzen!) Unser Kind darf baden:  ja | nein  Unser Kind kann schwimmen:  ja | nein  Unser Kind darf Kanu fahren:  ja | nein  Unser Kind darf an einer Fahrradtour teilnehmen:  ja | nein  Besteht für Ihr Kind eine Haftpflichtversicherung?  ja | nein  Darf Ihr Kind  allein oder  nur in Kleingruppen (mind. drei Kinder ohne Betreuer) oder  nur mit Aufsicht, d.h. nur in Begleitung eines Betreuers, unterwegs sein (Spaziergänge in die Stadt oder bei Ausflügen)? Wünschen Sie für Ihr Kind/Ihre Kinder eine Reiserücktrittskostenversicherung (über Jugendhaus Düsseldorf Versicherungsvermittlungs- und Service GmbH)?  Ja, und zwar Leistungsgruppe 1 (bis zu 50% des Reisepreises werden erstattet; zusätzliche Kosten: 5,00 € pro Kind)  Ja, und zwar Leistungsgruppe 2 (bis zu 100% des Reisepreises werden erstattet; zusätzliche Kosten: 12,40 € pro Kind)  Nein. Unser Kind steigt bei der Anreise/Rückreise zu bzw. aus in:  Schwedt/Oder  Bernau Sonst zu beachten: ______________________________________________________ __________________________ Ort, Datum _________________ Unterschriften der Eltern ________________ Sie helfen uns sehr, wenn Sie die obigen Fragen möglichst genau und vollständig beantworten. Nur so ist sichergestellt, dass wir alle Informationen haben, die wir für die Freizeitplanung und –durchführung benötigen! Senden Sie den ausgefüllten Anmeldebogen bitte möglichst umgehend im Original an die oben auf der ersten Seite des Anmeldebogens genannte Adresse. Sie erhalten dann von uns:  eine Teilnahmebestätigung, die auch den Termin des Elternabends enthält,  weitere Hinweise und Unterlagen zur Freizeit.