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CHRISTIAN-VON-DOHM-GYMNASIUM GOSLAR
38644 Goslar, Bornhardtstr. 16, Tel.: 0 53 21/ 37 53 20/-50, Fax 0 53 21/37 53 23/-58
www.cvd-gs.de
Vorläufige Anmeldung für die Klasse 5 zum Schuljahr 2015/2016
Bitte in Blockschrift ausfüllen und persönlich einreichen.
Name, Vorname der Schülerin/des Schülers:
___________________________________________________________
männlich
weiblich
Geburtsdatum: _________________ Geburtsort: ______________________ Kreis: _______________
Konfession:
ev.
kath.
Islam
Sonstige
ohne
Staatsangehörigkeit: _______________________________________________________________
Anschrift : Straße: ___________________________________________________________________
PLZ, Ort: _________________________________ Stadt-/Ortsteil: ____________________________
Telefon privat____________________________________ Handy: ____________________________
NOTRUF (wichtig): _________________________________________________________________
E-mail (wichtig):____________________________________________________________________
a) Name, Vorname, Anschrift der Mutter: _______________________________________________
b) Name, Vorname, Anschrift des Vaters:________________________________________________
Erziehungsberechtigte/r:
a + b)
Sonstige/r:
a)
b)
siehe Rückseite
Name, Vorname und Anschrift:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Eintritt in die Grundschule (Jahr): ___________________________
Bisherige Schule und genaue Klassenbezeichnung:
_________________________________________________________________________________
Es bestehen gesundheitliche Beeinträchtigungen, über die die Klassenlehrerin/der Klassenlehrer
informiert werden sollte:
ja
nein
Teilnahme am Unterricht in Religion / Werte und Normen:
Empfohlen für:
kath. Religion
ev. Religion
Werte und Normen
Hauptschule
Realschule
Gymnasium
Wir werden Änderungen der Anschrift, der Telefonnummern, der E-Mail und
bezüglich des Personensorgerechts unverzüglich der Schule mitteilen.
Eintritt in das Christian-von-Dohm-Gymnasium am 03.09.2015
Mit meiner/unserer Unterschrift erkläre ich/ erklären wir, dass die Aufnahme ausschließlich am
Christian-von-Dohm-Gymnasium beantragt wird.
Folgendes Geschwisterkind besucht/ folgende Geschwisterkinder besuchen das CvD-Gymnasium:
1. _________________________Kl.______ 2. ___________________________Kl.______
3. _________________________Kl.______
Goslar, den _______________
_______________________________________
Unterschrift der Erziehungsberechtigten (Mutter)
______________________________________
Unterschrift des Erziehungsberechtigten (Vater)
Einverständniserklärung:
Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass der Name und das Bild meines/unseres Kindes auf der
Homepage, Zeitungsartikeln u. ä. veröffentlicht werden darf.
 ja
 nein
Goslar, _________________
__________________________________________
Unterschrift beider Erziehungsberechtigten
Anmerkung:
1.E r k l ä r u n g z u r S o r g e b e r e c h t i g u n g:
Bei getrennt lebenden, geschiedenen oder nicht miteinander verheirateten Eltern ist die
Sorgeberechtigung durch Vorlage der gerichtlichen Entscheidung nachzuweisen.
Die Schülerin / der Schüler lebt bei
der Mutter
dem Vater
_____________________________
Unterschrift der Mutter
_________________________________
Unterschrift des Vaters
Fügen Sie bitte das Eignungsgutachten, das Abschlusszeugnis der Klasse 4 aus
der Grundschule in Kopie bei. Bitte bringen Sie zur Anmeldung die
Geburtsurkunde im Original mit.
3. Wir bemühen uns, bei der Zusammensetzung der Klassen dem Wunsch, mit bestimmten
Freundinnen oder Freunden in eine Klasse zu kommen, zu entsprechen. Deshalb bitten wir Sie,
maximal zwei Namen zu nennen, weisen aber darauf hin, dass auch schulorganisatorische
Gesichtspunkte berücksichtigt werden müssen:
1. _____________________________________________
2. _______________________________________