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【変更期限について】 毎月、月末までの
FAX が翌月 15 日に適応
ハンドライフ
年
申 請 日
月
日
定期購入の停止
定期購入の再開
電話番号
定期購入の追加
氏 名
FAX は矢印の方向に
お送りください。
会員番号 ( I D )
カードに変更
フリガナ
カード情報の変更
※ 該当するものにチェック
してください。
■以下の欄に今回手続きされる ID 番号を記入してください。
ID ごとに停止、再開、追加の欄に○印を付けてください。支払い方法にも○印を付けてください。
※トップポジションを停止した場合は、０２、０３の商品も停止されます。
レギュラー
停止 ・ 再開
カード • 現金振込
-０２
レギュラー
停止 ・ 再開 ・ 追加
カード • 現金振込
-０３
レギュラー
停止 ・ 再開 ・ 追加
カード • 現金振込
※ I D 番号の下２桁番号のポジションは図のようになります。
※停止申請と同時に再開の申込（予約）はできませんので、別途お申し込みください。
０３ またその際は必ず下記にて決済カード情報のご記入をお願いします。
決済カード情報
カード情報
-０１
カードに○印を付けた方は、決済カード情報も記入してください。
０１
０２
登録時のカード情報と同じクレジットカードを使用する場合はチェック
VISA・Master・JCB
カード名義
名 ( First Name )
をいれてください。
姓 ( Last Name )
（大文字アルファベットで記入下さい）
有効期限
カード番号
CVV 番号
支払い方法
03-6455-7927
ID 番号
お支払い回数
月
一括のみ
＜ご注意＞
※毎月月末までの FAX 送信受付分を、翌月 15 日から引落停止・再開いたします。
※２ヶ月以上先の手続き申請はお受けできません。
※海外法人での決済となる関係上、返金はできません。
年
FAX
定期購入「停止、再開、追加」変更手続き申請書
ハンドライフ株式会社
〒108-0071 東京都港区白金台２­１１­８ 永昌高輪台ビル 10 階 TEL 03-6455-7926 FAX 03-6455-7927
15/06/16