Asociación Gerontológica de Curridabat “Hogar de Ancianos y Centro Diurno” Cédula Jurídica 3-002-066896 Teléfono/Fax 2272-0511 ________________________________________________________________________________________ SOLICITUD DE INGRESO SERVICIO DE VOLUNTARIADO NOMBRE COMPLETO: ______________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________________________ NUMERO DE CEDULA: ______________________________________________________________________ RESIDENCIA: _____________________________________________________________________________ NUMERO DE CEDULA: ______________________________________________________________________ RESIDENCIA: _____________________________________________________________________________ NUMERO TELEFONICO: _____________________________________________________________________ PADECE ALGUNA DISCAPACIDAD SI___________ NO__________. EN QUE CONSISTE: ________________________________________________________________________ OFREZCO MIS SERVICIOS DE VOLUNTARIADO EN LAS SIGUIENTES AREAS: AREA HORARIO LABORES DE COCINA _________________ LABORES DE LIMPIEZA _________________ LABORES DE COSTURA _________________ MANUALIDADES _________________ TERAPIA FISICA _________________ RECREACION _________________ SERVICIOS RELIGIOSOS _________________ SERVICIOS MEDICOS _________________ OTROS __________________ RECOMENDACIONES:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ENTREVISTA CON LA ADMINISTRADORA ________________________. ____________________________. DIA FIRMA ACEPTADA POR JUNTA DIRECTIVA EN SESION # _________ ACTA _________ DIA Curridabat, 500metros este de la Ferretería El Precio y 100metos sur. www.hogardecurridabat.com E-mail: [email protected] Asociación Gerontológica de Curridabat “Hogar de Ancianos y Centro Diurno” Cédula Jurídica 3-002-066896 Teléfono/Fax 2272-0511 ________________________________________________________________________________________ SOLICITUD DE VOLUNTARIADO FECHA: ______________________ DATOS GENERALES DEL VOLUNTARIO NOMBRE:________________________________________________________________________ EDAD: ________________________________CÉDULA No:______________________ ESTADOCIVIL: _____________________OCUPACIÓN:_________________________ DOMICILIO: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ TELEFONO________________________ DIAS DISPONIBLES PARA HACER VOLUNTARIADO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ACTIVIDADES QUE VA A REALIZAR:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ COMO SE ENTERO DEL VOLUNTARIADO__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ HA PERTENENCIDO ALGUN GRUPO_________________ FIRMA ADMINISTRACIÓN V.B JUNTA DIRECTIVA Curridabat, 500metros este de la Ferretería El Precio y 100metos sur. www.hogardecurridabat.com E-mail: [email protected]
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