demande de constitution de collection
1 Chapitre 01 : Organisation Générale Référence : BDC-RH-FO003006 Demande de constitution ou de prise en charge d’une collection au CRB Version : 1 Groupe Hospitalier Hôpitaux Universitaires Paris Centre Centre de Ressources Biologiques Bâtiment CASSINI- Hôpital Cochin 123 Bd de Port Royal - 75014 PARIS 01 58 41 16 18 01 58 41 15 95 [email protected] INITIATEUR DE LA COLLECTION Investigateur principal : …………………………………………………………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ___________________ Fax : _________________ E.Mail : ______________________ PROJET DE RECHERCHE Financement : ……………………………………………………………………………………………………. Titre du projet : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Responsable(s) de la recherche pouvant être contacté(s) : NOM Rédigé par : Benoit GIRARD Béatrice PARFAIT PRENOM Validé par : Chérif BELDJORD TELEPHONE Approuvé par : Didier BORDERIE E.MAIL Applicable le : 15/01/2015 Page 1 / 4 Edité le : 12 mai 2015 1 Chapitre 01 : Organisation Générale Référence : BDC-RH-FO003006 Demande de constitution ou de prise en charge d’une collection au CRB Version : 1 Groupe Hospitalier Hôpitaux Universitaires Paris Centre Centre de Ressources Biologiques Bâtiment CASSINI- Hôpital Cochin 123 Bd de Port Royal - 75014 PARIS 01 58 41 16 18 01 58 41 15 95 [email protected] DOSSIER SCIENTIFIQUE - RESUME Titre : Résumé de l’étude : (joindre une copie du projet de recherche) Mots-Clés : Investigateur principal : Joindre la liste des déposants participant à l’étude Promoteur : Comité de Protection des Personnes (date et référence) : Joindre une copie : - Acceptation du CPP - Consentement vierge - Information du patient Numéro de déclaration de la collection au Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche : Schéma récapitulatif de l’étude (Nombre de sujets inclus prévus, nombre de prélèvement par patient, calendrier : Rédigé par : Benoit GIRARD Béatrice PARFAIT Validé par : Chérif BELDJORD Approuvé par : Didier BORDERIE Applicable le : 15/01/2015 Page 2 / 4 Edité le : 12 mai 2015 1 Chapitre 01 : Organisation Générale Référence : BDC-RH-FO003006 Demande de constitution ou de prise en charge d’une collection au CRB Version : 1 Groupe Hospitalier Hôpitaux Universitaires Paris Centre Centre de Ressources Biologiques Bâtiment CASSINI- Hôpital Cochin 123 Bd de Port Royal - 75014 PARIS 01 58 41 16 18 01 58 41 15 95 [email protected] PRESTATIONS SOUHAITEES ECHANTILLONS Type de prélèvement(s) : …………………………………………………………………………………. Nombre prévu / an : …………………………………… Période d’inclusion : …………………………………… Transport des prélèvements : pris en charge par l’investigateur de l’étude Traitement : Cellules Culot leucocytaire Lymphocytes non transformés (LNT) Lignées cellulaires lymphoblastoïdes (LCL) Mise à disposition envisagée : Cellules en suspension Culot cellulaire Cryotube/azote Acides nucléiques ADN à partir de prélèvements sanguins ARN total à partir de prélèvement PAXgene Autre type de prélèvement Préciser :…………………………………… Dosage des acides nucléiques Contrôle de la qualité des acides nucléiques sur gel d’agarose Liquides biologiques Sérum Plasma Autre Rédigé par : Benoit GIRARD Béatrice PARFAIT Validé par : Chérif BELDJORD Nombre d’aliquots : ……. Préciser :…………………………..……... Approuvé par : Didier BORDERIE Applicable le : 15/01/2015 Page 3 / 4 Edité le : 12 mai 2015 1 Chapitre 01 : Organisation Générale Référence : BDC-RH-FO003006 Demande de constitution ou de prise en charge d’une collection au CRB Version : 1 Groupe Hospitalier Hôpitaux Universitaires Paris Centre Centre de Ressources Biologiques Bâtiment CASSINI- Hôpital Cochin 123 Bd de Port Royal - 75014 PARIS 01 58 41 16 18 01 58 41 15 95 [email protected] Conservation : Stockage 4°C Congélation -20°C Congélation -80°C Azote liquide Durée de conservation envisagée : ………… Utilisation prévue des ressources biologiques et techniques appliquées / Remarques particulières : ……………………………………………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………….………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. AUTRES PRESTATIONS Hébergement d’une collection Hébergement d’une duplication Autre Préciser :………………………… DEVENIR ENVISAGE DE LA COLLECTION A LA FIN DE L’ETUDE Destruction Conservation sur site Autre Rédigé par : Benoit GIRARD Béatrice PARFAIT Validé par : Chérif BELDJORD Préciser :……………………………………….. Approuvé par : Didier BORDERIE Applicable le : 15/01/2015 Page 4 / 4 Edité le : 12 mai 2015
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