1
Chapitre 01 : Organisation Générale
Référence :
BDC-RH-FO003006
Demande de constitution ou de prise en
charge d’une collection au CRB
Version :
1
Groupe Hospitalier
Hôpitaux Universitaires Paris Centre
Centre de Ressources Biologiques
Bâtiment CASSINI- Hôpital Cochin
123 Bd de Port Royal - 75014 PARIS
 01 58 41 16 18  01 58 41 15 95
 [email protected]
INITIATEUR DE LA COLLECTION
Investigateur principal :
………………………………………………………………………………………………………….
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ___________________ Fax : _________________ E.Mail : ______________________
PROJET DE RECHERCHE
Financement :
…………………………………………………………………………………………………….
Titre du projet :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Responsable(s) de la recherche pouvant être contacté(s) :
NOM
Rédigé par :
Benoit GIRARD
Béatrice PARFAIT
PRENOM
Validé par :
Chérif BELDJORD
TELEPHONE
Approuvé par :
Didier BORDERIE
E.MAIL
Applicable le :
15/01/2015
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Edité le :
12 mai 2015
1
Chapitre 01 : Organisation Générale
Référence :
BDC-RH-FO003006
Demande de constitution ou de prise en
charge d’une collection au CRB
Version :
1
Groupe Hospitalier
Hôpitaux Universitaires Paris Centre
Centre de Ressources Biologiques
Bâtiment CASSINI- Hôpital Cochin
123 Bd de Port Royal - 75014 PARIS
 01 58 41 16 18  01 58 41 15 95
 [email protected]
DOSSIER SCIENTIFIQUE - RESUME
Titre :
Résumé de l’étude : (joindre une copie du projet de recherche)
Mots-Clés :
Investigateur principal :
Joindre la liste des déposants participant à l’étude
Promoteur :
Comité de Protection des Personnes (date et référence) :
Joindre une copie : - Acceptation du CPP
- Consentement vierge
- Information du patient
Numéro de déclaration de la collection au Ministère de l’Enseignement Supérieur et
de la Recherche :
Schéma récapitulatif de l’étude (Nombre de sujets inclus prévus, nombre de
prélèvement par patient, calendrier :
Rédigé par :
Benoit GIRARD
Béatrice PARFAIT
Validé par :
Chérif BELDJORD
Approuvé par :
Didier BORDERIE
Applicable le :
15/01/2015
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Edité le :
12 mai 2015
1
Chapitre 01 : Organisation Générale
Référence :
BDC-RH-FO003006
Demande de constitution ou de prise en
charge d’une collection au CRB
Version :
1
Groupe Hospitalier
Hôpitaux Universitaires Paris Centre
Centre de Ressources Biologiques
Bâtiment CASSINI- Hôpital Cochin
123 Bd de Port Royal - 75014 PARIS
 01 58 41 16 18  01 58 41 15 95
 [email protected]
PRESTATIONS SOUHAITEES
ECHANTILLONS
Type de prélèvement(s) :
………………………………………………………………………………….
Nombre prévu / an : ……………………………………
Période d’inclusion : ……………………………………
Transport des prélèvements : pris en charge par l’investigateur de l’étude
Traitement :
Cellules
Culot leucocytaire

Lymphocytes non transformés (LNT)

Lignées cellulaires lymphoblastoïdes (LCL)

Mise à disposition envisagée : Cellules en suspension
Culot cellulaire
Cryotube/azote
Acides nucléiques
ADN à partir de prélèvements sanguins

ARN total à partir de prélèvement PAXgene

Autre type de prélèvement

Préciser :……………………………………



Dosage des acides nucléiques
Contrôle de la qualité des acides nucléiques sur gel d’agarose
Liquides biologiques
Sérum
Plasma
Autre
Rédigé par :
Benoit GIRARD
Béatrice PARFAIT



Validé par :
Chérif BELDJORD


Nombre d’aliquots : …….
Préciser :…………………………..……...
Approuvé par :
Didier BORDERIE
Applicable le :
15/01/2015
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Edité le :
12 mai 2015
1
Chapitre 01 : Organisation Générale
Référence :
BDC-RH-FO003006
Demande de constitution ou de prise en
charge d’une collection au CRB
Version :
1
Groupe Hospitalier
Hôpitaux Universitaires Paris Centre
Centre de Ressources Biologiques
Bâtiment CASSINI- Hôpital Cochin
123 Bd de Port Royal - 75014 PARIS
 01 58 41 16 18  01 58 41 15 95
 [email protected]
Conservation :
Stockage 4°C
Congélation -20°C
Congélation -80°C
Azote liquide




Durée de conservation envisagée : …………
Utilisation prévue des ressources biologiques et techniques appliquées / Remarques
particulières :
……………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
AUTRES PRESTATIONS
Hébergement d’une collection
Hébergement d’une duplication
Autre



Préciser :…………………………
DEVENIR ENVISAGE DE LA COLLECTION A LA FIN DE L’ETUDE
Destruction
Conservation sur site
Autre
Rédigé par :
Benoit GIRARD
Béatrice PARFAIT
Validé par :
Chérif BELDJORD



Préciser :………………………………………..
Approuvé par :
Didier BORDERIE
Applicable le :
15/01/2015
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Edité le :
12 mai 2015