■■料金の仕組み
■■ユニット型地域密着型個室（１月あたり）
利用料金
要介護４
828
46
14
要介護５
894
46
14
20550
22530
24660
26640
28620
30
500
30
500
30
500
30
500
30
500
1月につき一月あたりの合計単位数
(d～ｆ)
（単位数） (g)
[所定単位数
介護職員処遇改善加（g）に5.9％を
算Ⅰ（h)《四捨五入》
乗じた単位]
21080
23060
25190
27170
29150
1244
1361
1486
1603
1720
(g+h)
1月につき介護サービス合計金額(i×10.27）
（金額）介護サービス保険給付金額（9割）
22324
24421
26676
28773
30870
一月のサービス単位合計
（d)
[(a～c)×30
日]
口腔衛生管理体制加算(e)
経口維持加算Ⅰ、Ⅱ（ｆ）
一月あたりの総単位数(i)
《切捨て》
介護サービス保険給付金額（8割）
A.1月あたりの自己負担額（1割）
A'.1月あたりの自己負担額（2割）
利用者負担
第 1 段階
B.1月あた市民税非課税世帯で合計所得金額と課利用者負担
りの食費税年金収入の合計額が80万円以下
第 2 段階
（自己負市民税非課税世帯で第2段利用者負担
第 3 段階
担額）階に非該当
利用者負担
市民税課税世帯
第 4 段階
生活保護・老齢福祉年金利用者負担
受給者
第 1 段階
C.1月あた市民税非課税世帯で合計所得金額と課利用者負担
りの居住税年金収入の合計額が80万円以下
第 2 段階
費（自己市民税非課税世帯で第2段利用者負担
第 3 段階
負担額）階に非該当
利用者負担
市民税課税世帯
第 4 段階
生活保護・老齢福祉年金
受給者
居
住
費
10.27 円（１単位）
要介護３
762
46
14
1日につき
日常生活継続支援加算(b)
（単位数）
栄養マネジメント加算（c）
食
費
6級地
要介護２
691
46
14
ユニット型地域密着型介護福祉施設入所者生活介護費(a)
介
護
サ
ー
ビ
ス
費
柏市
要介護１
625
46
14
¥ 229,267 ¥ 250,803 ¥ 273,962 ¥ 295,498 ¥ 317,034
¥ 206,340 ¥ 225,722 ¥ 246,565 ¥ 265,948 ¥ 285,330
¥ 183,413 ¥ 200,642 ¥ 219,169 ¥ 236,398 ¥ 253,627
¥ 22,927 ¥ 25,081 ¥ 27,397 ¥ 29,550 ¥ 31,704
¥ 45,854 ¥ 50,161 ¥ 54,793 ¥ 59,100 ¥ 63,407
¥9,000
¥9,000
¥9,000
¥9,000
¥9,000
¥11,700
¥11,700
¥11,700
¥11,700
¥11,700
¥19,500
¥19,500
¥19,500
¥19,500
¥19,500
¥46,200
¥46,200
¥46,200
¥46,200
¥46,200
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥39,300
¥39,300
¥39,300
¥39,300
¥39,300
¥59,100
¥59,100
¥59,100
¥59,100
¥59,100
利用者負担第1段階(B+C)
¥ 33,600 ¥ 33,600 ¥ 33,600 ¥ 33,600 ¥ 33,600
利用者負担第2段階(A+B+C)
¥ 59,227 ¥ 61,381 ¥ 63,697 ¥ 65,850 ¥ 68,004
利用者負担第3段階(A+B+C)
¥ 81,727 ¥ 83,881 ¥ 86,197 ¥ 88,350 ¥ 90,504
利用者負担第4段階(A+B+C)
¥ 128,227 ¥ 130,381 ¥ 132,697 ¥ 134,850 ¥ 137,004
利用者負担第4段階(A'+B+C)
¥ 151,154 ¥ 155,461 ¥ 160,093 ¥ 164,400 ¥ 168,707
※おむつ代、洗濯代は介護サービス費に含まれています。
※エアマットや電動ベッド等で使う電気代については、頂きません。
※２割負担はH27.8月からとなります。
1
自
月 1割負担
己
あ
の方
負
た
担
り
額
の２割負担の方
特別養護老人ホーム　藤心八幡苑ユニット館
■■その他のサービス利用料金
サービス内容
訪問美容（ｽｰﾊﾟｰｶｯﾄﾋﾞｭｰﾃｨｺﾐｭｰﾝ/ﾊｰﾄｳｨﾙ）
訪問理容（柏バーバー）
外出等の付き添い、買物など
理美容費
個人外出時付添い代金
行政手続き代行料金
介護保険要介護更新認定申請、負担限度額認定証申請、年
金・恩給等の届け、住所・金融機関変更届、健康保険手続
き、生活保護手続き、後期高齢者医療限度額適用・標準負担
限度額認定証の交付申請、減額申請・還付請求、身体障害
者手帳の交付申請、心身障害者医療証の申請、高額療養費
還付申請、特定疾患医療受給者証の交付申請
特別な食事の提供
預かり金管理･日常費用支払い代行
利用料金
１回
¥1,830
¥2,500
¥2,000
１回
¥1,000
１食あたり差額分の実費
実費
現金管理、預貯金通帳の管理、福祉サービスの利用料金・自
己負担金・医療費･国民健康保険料・日用品等の支払い、慰
問金品の領収、公共料金の支払い、等
行事参加費
送迎代
買物代行
コピー代
写真代
納涼祭、クリスマス忘年会等
協力病院以外の受診の送迎につき
1ヶ月
¥3,000
１回
１回
1枚
1枚
実費
¥1,000
¥500
¥5
¥10
■■特定入所者介護サービス費（低所得の方の居住費・食費の軽減）
1日あたりの居住費等の負担限度額
多床室
資産要件ユニット型個室従来型個室
利用者負担段階
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階
本人および世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金
の受給者、生活保護の受給者
本人および世帯全員が市民税非課税で、合計所得金額
+課税年金収入額が80万円以下の方
本人および世帯全員が市民税非課税で、利用者負担段
階第2段階以外の方
配偶者も市民
税非課税であ
り、預貯金等
が単身で1千
万円、夫婦で2
千万円以下で
あること。
市民税課税世帯
1日あたりの食
費の負担限度額
820円
320円
0円
300円
820円
420円
370円
390円
1,310円
820円
370円
650円
1,970円
1,150円
840円
1,540円
■■自己負担割合の要件（H27.8～）
サービス利用時には、「介護保険負担割合証」をご提示ください。確認できない場合は、2割負担分を仮で徴収させて頂き、後に正しい割合を
確認し調整させて頂きます。
利用区分
第
1
号
被
保
険
者
本人の合計所得が160万円以上
（単身で公的年金収入のみの場合は280
万円以上）
収入要件
下記以外の場合
自己負担割合
２割
同一世帯の１号被保険者の
単身は280万円未満
年金収入+その他の合計所得金額
2人以上は346万円未満
本人の合計所得が160万円未満
第2号被保険者
特別養護老人ホーム　藤心八幡苑ユニット館
１割
■■料金の仕組み
■■多床室利用料金表（１月あたり）
柏市
利用料金
介護福祉施設サービス費Ⅱ(a)
1日につき日常生活継続支援加算(b)
（単位数）夜勤職員配置加算Ⅰロ（ｃ）※
栄養マネジメント加算（ｄ）
一月のサービス単位合計
（e)
介
護
サ
ー
ビ
ス
費
[(a～d)×30
日]
口腔衛生管理体制加算(f)
経口維持加算Ⅰ、Ⅱ（g）
1月につき一月あたりの合計単位数
(e～g)
（単位数） (h)
[所定単位数
介護職員処遇改善加（h）に5.9％を
算Ⅰ（i)《四捨五入》
乗じた単位]
(h+i)
1月につき介護サービス合計金額(j×10.27）
（金額）介護サービス保険給付金額（9割）
一月あたりの総単位数(j)
《切捨て》
介護サービス保険給付金額（8割）
A.1月あたりの自己負担額（1割）
A'.1月あたりの自己負担額（2割）
利用者負担
第 1 段階
B.1月あた市民税非課税世帯で合計所得金額と課利用者負担
りの食費税年金収入の合計額が80万円以下
第 2 段階
（自己負市民税非課税世帯で第2段利用者負担
第 3 段階
担額）階に非該当
利用者負担
市民税課税世帯
第 4 段階
生活保護・老齢福祉年金利用者負担
受給者
第 1 段階
C.1月あた市民税非課税世帯で合計所得金額と課利用者負担
りの居住税年金収入の合計額が80万円以下
第 2 段階
費（自己市民税非課税世帯で第2段利用者負担
第 3 段階
負担額）階に非該当
利用者負担
市民税課税世帯
第 4 段階
生活保護・老齢福祉年金
受給者
食
費
居
住
費
6級地
10.27 円（１単位）
要介護１
547
36
0
14
要介護２
614
36
0
14
要介護３
682
36
0
14
要介護４
749
36
0
14
要介護５
814
36
0
14
17910
19920
21960
23970
25920
30
500
30
500
30
500
30
500
30
500
18440
20450
22490
24500
26450
1088
1207
1327
1446
1561
19528
21657
23817
25946
28011
¥ 200,552 ¥ 222,417 ¥ 244,600 ¥ 266,465 ¥ 287,672
¥ 180,496 ¥ 200,175 ¥ 220,140 ¥ 239,818 ¥ 258,904
¥ 160,441 ¥ 177,933 ¥ 195,680 ¥ 213,172 ¥ 230,137
¥ 20,056 ¥ 22,242 ¥ 24,460 ¥ 26,647 ¥ 28,768
¥ 40,111 ¥ 44,484 ¥ 48,920 ¥ 53,293 ¥ 57,535
¥9,000
¥9,000
¥9,000
¥9,000
¥9,000
¥11,700
¥11,700
¥11,700
¥11,700
¥11,700
¥19,500
¥19,500
¥19,500
¥19,500
¥19,500
¥46,200
¥46,200
¥46,200
¥46,200
¥46,200
¥9,600
¥9,600
¥9,600
¥9,600
¥9,600
¥12,600
¥12,600
¥12,600
¥12,600
¥12,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥24,600
¥34,500
¥34,500
¥34,500
¥34,500
¥34,500
一
利用者負担第1段階(B+C)
自
月１割負担利用者負担第2段階(A+B+C)
己
あ
の方
負
利用者負担第3段階(A+B+C)
た
担
利用者負担第4段階(A+B+C)
り
額
の２割負担の方利用者負担第4段階(A'+B+C)
¥ 18,600 ¥ 18,600
¥ 44,356 ¥ 46,542
¥ 64,156 ¥ 66,342
¥ 100,756 ¥ 102,942
¥ 120,811 ¥ 125,184
※おむつ代、洗濯代は介護サービス費に含まれています。
※エアマットや電動ベッド等で使う電気代については、頂きません。
※夜勤配置加算は4月分まで加算します。２割負担はH27.8月からとなります。
特別養護老人ホーム　藤心八幡苑
¥ 18,600 ¥ 18,600 ¥ 18,600
¥ 48,760 ¥ 50,947 ¥ 53,068
¥ 68,560 ¥ 70,747 ¥ 72,868
¥ 105,160 ¥ 107,347 ¥ 109,468
¥ 129,620 ¥ 133,993 ¥ 138,235
■■その他のサービス利用料金
理美容費
個人外出時付添い代金
行政手続き代行料金
サービス内容
訪問美容（ｽｰﾊﾟｰｶｯﾄﾋﾞｭｰﾃｨｺﾐｭｰﾝ/ﾊｰﾄｳｨﾙ）
訪問理容（柏バーバー）
外出等の付き添い、買物など
介護保険要介護更新認定申請、負担限度額認定証申請、年
金・恩給等の届け、住所・金融機関変更届、健康保険手続
き、生活保護手続き、後期高齢者医療限度額適用・標準負担
限度額認定証の交付申請、減額申請・還付請求、身体障害
者手帳の交付申請、心身障害者医療証の申請、高額療養費
還付申請、特定疾患医療受給者証の交付申請
利用料金
１回
¥1,830
¥2,500
¥2,000
１回
¥1,000
特別な食事の提供
１食あたり差額分の実費
預かり金管理･日常費用支払い代行
実費
現金管理、預貯金通帳の管理、福祉サービスの利用料
金・自己負担金・医療費･国民健康保険料・日用品等の
支払い、慰問金品の領収、公共料金の支払い、等
納涼祭、クリスマス忘年会等
協力病院以外の受診の送迎につき
行事参加費
送迎代
買物代行
コピー代
写真代
1ヶ月
¥3,000
１回
１回
1枚
1枚
実費
¥1,000
¥500
¥5
¥10
■■特定入所者介護サービス費（低所得の方の居住費・食費の軽減）
1日あたりの居住費等の負担限度額
多床室
利用者負担段階
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階
資産要件ユニット型個室従来型個室
本人および世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金
の受給者、生活保護の受給者
本人および世帯全員が市民税非課税で、合計所得金額
+課税年金収入額が80万円以下の方
本人および世帯全員が市民税非課税で、利用者負担段
階第2段階以外の方
配偶者も市民
税非課税であ
り、預貯金等
が単身で1千
万円、夫婦で2
千万円以下で
あること。
市民税課税世帯
1日あたりの食
費の負担限度額
820円
320円
0円
300円
820円
420円
370円
390円
1,310円
820円
370円
650円
1,970円
1,150円
370円
1,540円
■■自己負担割合の要件（H27.8～）
サービス利用時には、「介護保険負担割合証」をご提示ください。確認できない場合は、2割負担分を仮で徴収させて頂き、後に正しい割合を
確認し調整させて頂きます。
利用区分
第
1
号
被
保
険
者
本人の合計所得が160万円以上
（単身で公的年金収入のみの場合は280
万円以上）
収入要件
下記以外の場合
自己負担割合
２割
同一世帯の１号被保険者の
単身は280万円未満
年金収入+その他の合計所得金額
2人以上は346万円未満
本人の合計所得が160万円未満
第2号被保険者
特別養護老人ホーム　藤心八幡苑
１割
■■料金の仕組み
■■多床室利用料金表（１月あたり）
柏市
利用料金
介護福祉施設サービス費Ⅱ(a)
1日につき日常生活継続支援加算(b)
（単位数）夜勤職員配置加算Ⅰロ（ｃ）※
栄養マネジメント加算（ｄ）
介
護
サ
ー
ビ
ス
費
一月のサービス単位合計
（e)
[(a～d)×30
日]
口腔衛生管理体制加算(f)
経口維持加算Ⅰ、Ⅱ（g）
1月につき一月あたりの合計単位数
(e～g)
（単位数） (h)
[所定単位数
介護職員処遇改善加（h）に5.9％を
算Ⅰ（i)《四捨五入》
乗じた単位]
一月あたりの総単位数(j)
(h+i)
1月につき（金介護サービス合計金額(j×10.27）
額）
介護サービス保険給付金額（9割）
《切捨て》
A.1月あたりの自己負担額（1割）
利用者負担
第 1 段階
B.1月あた市民税非課税世帯で合計所得金額と課利用者負担
りの食費税年金収入の合計額が80万円以下
第 2 段階
（自己負市民税非課税世帯で第2段利用者負担
第 3 段階
担額）階に非該当
利用者負担
市民税課税世帯
第 4 段階
生活保護・老齢福祉年金利用者負担
受給者
第 1 段階
C.1月あた市民税非課税世帯で合計所得金額と課利用者負担
りの居住税年金収入の合計額が80万円以下
第 2 段階
費（自己市民税非課税世帯で第2段利用者負担
第 3 段階
負担額）階に非該当
利用者負担
市民税課税世帯
第 4 段階
生活保護・老齢福祉年金
受給者
食
費
居
住
費
一
自
月
己
あ
負
た
担
り
額
の
6級地
10.27 円（１単位）
要介護１
594
36
0
14
要介護２
661
36
0
14
要介護３
729
36
0
14
要介護４
796
36
0
14
要介護５
861
36
0
14
19320
21330
23370
25380
27330
30
500
30
500
30
500
30
500
30
500
19850
21860
23900
25910
27860
1171
1290
1410
1529
1644
21021
23150
25310
27439
29504
¥ 215,885 ¥ 237,750 ¥ 259,933 ¥ 281,798 ¥ 303,006
¥ 194,296 ¥ 213,975 ¥ 233,939 ¥ 253,618 ¥ 272,705
¥ 21,589 ¥ 23,775 ¥ 25,994 ¥ 28,180 ¥ 30,301
¥9,000
¥9,000
¥9,000
¥9,000
¥9,000
¥11,700
¥11,700
¥11,700
¥11,700
¥11,700
¥19,500
¥19,500
¥19,500
¥19,500
¥19,500
¥46,200
¥46,200
¥46,200
¥46,200
¥46,200
¥0
¥0
¥0
¥0
¥0
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
¥11,100
利用者負担第1段階(B+C)
¥
9,000 ¥
¥ 44,389 ¥
１割負担利用者負担第2段階(A+B+C)
の方
利用者負担第3段階(A+B+C)
¥ 52,189 ¥
利用者負担第4段階(A+B+C)
¥ 78,889 ¥
※おむつ代、洗濯代は介護サービス費に含まれています。
※エアマットや電動ベッド等で使う電気代については、頂きません。
※夜勤配置加算は4月分まで加算します。
9,000
46,575
54,375
81,075
特別養護老人ホーム　藤心八幡苑
¥
¥
¥
¥
9,000
48,794
56,594
83,294
¥
¥
¥
¥
9,000
50,980
58,780
85,480
¥
¥
¥
¥
9,000
53,101
60,901
87,601
■■その他のサービス利用料金
電気料金
理美容費
個人外出時付添い代金
行政手続き代行料金
サービス内容
電気製品1台あたり
訪問美容（ｽｰﾊﾟｰｶｯﾄﾋﾞｭｰﾃｨｺﾐｭｰﾝ/ﾊｰﾄｳｨﾙ）
訪問理容（柏バーバー）
外出等の付き添い、買物など
介護保険要介護更新認定申請、負担限度額認定証申請、年
金・恩給等の届け、住所・金融機関変更届、健康保険手続
き、生活保護手続き、後期高齢者医療限度額適用・標準負担
限度額認定証の交付申請、減額申請・還付請求、身体障害
者手帳の交付申請、心身障害者医療証の申請、高額療養費
還付申請、特定疾患医療受給者証の交付申請
利用料金
1ヶ月
¥1,000
¥1,830
¥2,500
１回
¥2,000
１回
¥1,000
特別な食事の提供
１食あたり差額分の実費
預かり金管理･日常費用支払い代行
実費
現金管理、預貯金通帳の管理、福祉サービスの利用料
金・自己負担金・医療費･国民健康保険料・日用品等の
支払い、慰問金品の領収、公共料金の支払い、等
納涼祭、クリスマス忘年会等
協力病院以外の受診の送迎につき
行事参加費
送迎代
買物代行
コピー代
写真代
1ヶ月
¥3,000
１回
１回
1枚
1枚
実費
¥1,000
¥500
¥5
¥10
■■特定入所者介護サービス費（低所得の方の居住費・食費の軽減）
1日あたりの居住費等の負担限度額
多床室
資産要件ユニット型個室従来型個室
利用者負担段階
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階
本人および世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金
の受給者、生活保護の受給者
本人および世帯全員が市民税非課税で、合計所得金額
+課税年金収入額が80万円以下の方
本人および世帯全員が市民税非課税で、利用者負担段
階第2段階以外の方
配偶者も市民
税非課税であ
り、預貯金等
が単身で1千
万円、夫婦で2
千万円以下で
あること。
市民税課税世帯
1日あたりの食
費の負担限度額
820円
320円
0円
300円
820円
420円
370円
390円
1,310円
820円
370円
650円
1,970円
1,150円
370円
1,540円
■■自己負担割合の要件（H27.8～）
サービス利用時には、「介護保険負担割合証」をご提示ください。確認できない場合は、2割負担分を仮で徴収させて頂き、後に正しい割合を
確認し調整させて頂きます。
利用区分
第
1
号
被
保
険
者
本人の合計所得が160万円以上
（単身で公的年金収入のみの場合は280
万円以上）
収入要件
下記以外の場合
自己負担割合
２割
同一世帯の１号被保険者の
単身は280万円未満
年金収入+その他の合計所得金額
2人以上は346万円未満
本人の合計所得が160万円未満
第2号被保険者
特別養護老人ホーム　藤心八幡苑
１割