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(借受希望者→市町→財団）
様式第２－１号
平成　年　月　日
借　受　希　望　申　込　書
一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団理事長　様
１　借受希望者の概要
氏　名
(名称・代表者）
（ふりがな）
印　（自署の場合押印不要）
住　所
個人の場合
法人の場合
〒
（生年月日）　年　月　日　才　男・女
設立年月日
構成員数
電話番号
人
ＦＡＸ
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
（携帯以外）
「人・農地ﾌﾟﾗﾝ」
借受希望区域内のﾌﾟﾗﾝに　（位置づけられている ・ 位置づけられる予定 ・ 位置づけられていない）
での位置づけ
１　集落法人
借受希望区域
における
現在の状況
（該当する番号及び
（　）内のいずれかを
○で囲んでください）
①（既に法人化・今後法人化予定）
② 農用地利用改善団体の特定農用地利用規程に定められているか
（いる ・ いない）　①（既に参入・今後参入予定）
２　農業参入企業
②　市町の農業参入企業推進方針の企業ﾘｽﾄ又は検討企業ﾘｽﾄ
に位置づけられているか
（いる　・　いない）　３　認定農業者〔個人，一般法人〕 （既に認定されている・今後認定予定）
４　認定就農者・認定新規就農者
（既に認定されている・今後認定予定）
５　農業経営を行うＪＡ出資法人・ＪＡ
６　１～５以外で「人・農地プラン」に掲載された地域の中心経営体
７　１から６のいずれかの者と農地の分散錯圃の解消を行おうとする者
２　借受希望内容
公募番号
希望区域
市町
区域名
あなたの営農区域と今回の希望区域の関係は次のいずれですか。
１　同じ区域　２　異なる区域（現在の営農区域（　））　３　新規参入
農用地等の種別 田 ・ 畑 ・ 樹園地 ・ 採草放牧地 ・混木林地・ 農業用施設用地 借受規模
㎡
希望する
農用地等の条件
作物の種類
栽培方法
借受期間
借受理由
１　露地栽培 ・ 施設栽培の別　（　露地　・　施設　）
２　その他の栽培方法　（　）
年間
１　規模拡大
２　分散錯圃の解消（担い手の氏名　）
３　新規参入
４　その他（　）
記載事項のホームページの公表
複数の市町への申込みあり
同意する
（応募希望市町；
※○をお願いします。
）
公表の適用期間の自動更新希望
※添付書類
･募集区域に係る人･農地プランの「今後の地域の中心となる経営体」記載頁(写)，直近の総会資料(写)
･経営計画書，経営改善計画認定証（写），青年等就農計画認定証（写）のいずれか
･予定者の人は営農計画を添付してください。また，担い手と位置づけられた場合はその旨ご連絡をく
ださい。（変更手続き等を行います）
･裏面の「個人情報の取扱い」を確認のうえ自署又は記名・押印等をお願いします。
･別紙「意向確認表」も合わせて提出をお願いします。
(借受希望者→市町→財団）
平成　年　月　日
様式第２－２号
借 受 希 望 申 込 取 下 書
一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団理事長　様
住　所
氏名（名称・代表者）
印
※自署の場合押印不要です
下記の農用地等の借受希望申込書については，取り下げたいので申し出ます。
公募番号
市　町
区域名
（注）公募番号は，財団が公表している借受希望者公表一覧から転記して下さい。
（裏面）
以下の個人情報の取扱いについてよくお読みになり，その内容に同意する場合は「個人情報
の取扱いの確認」欄に自署又は記名・押印をしてください。
なお，同意がない場合は借受希望申込書は受付できません。
農地中間管理事業に係る個人情報の取扱いについて
一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団（農地中間管理機構）は，農地中間管理事
業の実施に際して得た個人情報について，「個人情報の保護に関する法律」（平成15年法
律第57号）に基づき定めた「一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団個人情報保護規
程」及び関係法令等に基づき，適正に管理し本事業の実施のために利用します。
また，「農地中間管理事業の推進に係る法律」（平成25年法律第101号）による借受希望
者の公表，農用地利用配分計画，農用地等の貸付希望者への情報提供で利用するほか，集
落等の合意形成や検討会での審査・検討，国・県及び市町への報告等で利用するとともに，
これらの事業等の実施のために，次の関係機関に必要最小限度内において提供する場合が
あります。
国，広島県，関係市町，関係土地改良区，関係農業委員会，関係農業協同組合，関係農
地利用集積円滑化団体，広島県農業会議，広島県農業協同組合中央会，広島県信用農
関係機関 業協同組合連合会，全国農業協同組合連合会広島県本部，広島県農業再生協議会，広
島県農業共済組合，広島県果実農業協同組合連合会，広島県酪農業協同組合，広島県
農業信用基金協会，広島県土地改良事業団体連合会，制度資金の融資機関
個人情報の取扱いの確認
「農地中間管理事業に係る個人情報の取扱いについて」に記載された内容について同意します。
平成　年　月　日
（借受希望者）
住　所
氏名（名称・代表者）
印
（自署の場合押印不要）
意向確認表
後継者：
借受希望者氏名・法人名
借受希望内容の確認
①　借受希望時期確認
（すぐ，２～３年以内，将来計画
別の集積希望面積）
②　借受希望の地目確認
水田　ha
畑　ha
樹園地　ha
その他　ha
③　農用地等の条件
（基盤整備の有無，１筆当たり下限面
積，団地のまとまり（下限面積））
④　希望する借地料
無料
支払う
（その場合，○円～○円程度か？）
⑤　栽培方法が施設の場合の内容確認
（ハウスの場合の規格，水利等），
有機栽培等の場合の詳細
⑥
その他の希望（土壌条件等）
有　・　無
(借受者→財団）
様式第８－２号
農用地利用配分計画内容変更協議申出書
平成　年　月　日
一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団理事長　様
（借受者）
住　所
氏　名(名称・代表者）
印
（自署の場合押印不要）
電　話　番　号
農用地利用配分計画により貴財団から借受けた農用地等について，次により変更したいので協議
を申し出します。
１　変更希望の内容
（１）変更前
農用地等の所在地
現況
地目
登記簿
面積
（㎡）
現況
面積
（㎡）
借賃
年額
（円）
農用地等の所在地
現況
地目
登記簿
面積
（㎡）
現況
面積
（㎡）
借賃
年額
（円）
（２）変更後
２　変更希望の理由
様式第８－７号
（貸付者→市町→財団）
（借受者→財団）
農用地利用集積計画・農用地利用配分計画変更届
平成　年　月　日
一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団理事長　様
住　所
氏　名(名称・代表者）
電　話　番　号
農用地利用集積計画・農用地利用配分計画の内容変更については，次のとおりです。
変更の内容
（１）変更前
（２）変更後
（３）変更理由
印
（借受者→財団）
様式第９－２号
農用地利用配分計画解約協議申出書
平成　年　月　日
一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団理事長　様
住　所
氏　名(名称・代表者）
印
（自署の場合押印不要）
電　話　番　号
農用地利用配分計画により貴財団から借受た農用地等については，次により解約したいので協議
を申し出します。
１　解約希望の内容
農用地等の所在地
２　解約希望の理由
３
添付書類：農用地利用配分計画（写）
現況地
目
登記簿
面積
（㎡）
現況
面積
（㎡）
※賃貸借契約に限る
(借受者→財団）
様式第９－１３号
借受者の相続届出書
平成　年　月　日
一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団理事長　様
（届出者）（借受者の相続者）
住　所
氏　名
印
電話番号
一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団と以下の農用地利用配分計画により契約していた
借受者が相続により変更になりましたので届け出ます。
なお，残存期間についてこの農用地利用配分計画に定める条件で契約を継続することに異存は
ありません。
農用地利用配分計画の主な内容
１　旧借受者
住　所
氏　名
２　借受農用地等
農用地等の所在地
現況地目
登記簿面積
（現況面積）
(㎡)
借賃年額
（円）
終期
※　農用地利用配分計画の写しを添付してください。
（口座振替依頼書，個人情報の取扱い同意書（様式第９－１４号），借受希望申込書（様式第
２－１号）の提出については，財団がこの届出を受理後様式を送付しますので必要事項を記
入の上，御返送ください。）
様式第１１－１号
(借受者→財団）
一般財団法人広島県森林整備・農業振興財団理事長　様
平成　年度　農地中間管理事業で借り受けた農用地等の利用状況報告書
住　所
氏名(名称･代表者)
印
電 話　番　号
提出日
1　機構から借り受けした農用地等の作付状況（1筆毎に作付けした作物名を記入してください）
地目
面積
No
農用地等の所在地
(㎡)
登記簿
現況
平成　年 月　日
作物名
別紙のとおり
2　各作物毎の10a当たり生産数量
作物名
作付面積（延べ）
3　借受農用地等の耕作又は養畜の事業が周辺の農用地利用に
生産数量（kg)
及ぼしている影響
・なし
・あり↓
4　地域の農業における他の農業者との役割分担の状況
5　法人の場合，その法人の業務を執行する役員のうち，その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びに
その法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況
氏名
役職名
その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
その法人が耕作又は養畜の事業（労務管 その内その者が該当事業に参画・関与し
理や市場開拓等を含む）を行う期間
ている期間
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
か月／年
か月／年（実績）
※耕作又は養畜の事業に必要な農作業に常時従事すると認められない法人（いわゆる農業生産法人でない法人）の場合，定款又は
寄付行為の写しを添付すること。
6　今後の農地の借受希望について（今後借受希望する面積等があれば記入してください。）