À remplir lisiblement et renseigner toutes les demandes FICHE D’INSCRIPTION CONCOURS ADMISSION FORMATION AIDE SOIGNANT 2016 NOM: NOM : (de jeune fille pour femmes mariées) PRENOMS : (dans l’ordre de l’état civil) SEXE : Masculin  Féminin  AGE DATE & LIEU de NAISSANCE & N° DEPARTEMENT: SITUATION de FAMILLE : ADRESSE : Portable : Fixe : merci de signaler tout changement après votre inscription DOCUMENTS A JOINDRE : □ Je passe l’épreuve écrite : JEUDI 5 SEPTEMBRE 2015 à 13H - Photocopie de la carte d’identité ou carte de séjour valide (recto/verso sur la même face) - Paiement des droits d’inscription 75 € Chèque libellé à l’ordre de l’IFSI DE LONGJUMEAU □ Je suis dispensé(e) de l’épreuve écrite - Photocopie du diplôme vous dispensant de l’épreuve écrite - Photocopie de la carte d’identité ou carte de séjour valide (recto/verso sur la même face) - Paiement des droits d’inscription 75€ Chèque libellé à l’ordre de l’IFSI DE LONGJUMEAU - Baccalauréats Professionnels ASSP et SAPAT (joindre les documents demandés dans la documentation) Clôture des inscriptions LE 04/09/2015 - Paiement des droits d’inscription 75€ Chèque libellé à l’ordre de l’IFSI DE LONGJUMEAU Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. A..................................le.................................. Signature Clôture des inscriptions VENDREDI 17/07/2015 (CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI) INSTITUT de FORMATION en SOINS INFIRMIERS 8 Bis Rue Maurice 91160 – LONGJUMEAU – TEL : 01 64 54 29 45 Nous n’acceptons pas les MANDATS CASH Les renseignements collectés dans ce document font l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers, à l’informatique et aux libertés, ces informations sont soumises au droit d’accès et de rectification aux données du fichier concernant le candidat, droit qui peut être exercé auprès de l’IFSI de LONGJUMEAU.