dossier de pré-inscription SCFC
ERVICE OMMUN DE ORMATION ONTINUE DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION 2015-2016 Formation sollicitée : ……………………………………………………………………………… Option : …………………………………………………………………………………………… NOM (Nom de jeune fille pour les femmes mariées): -------------------------------------------------------------NOM MARITAL : -------------------------------------------------------------------------------------------------------Prénoms : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nationalité : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Date de naissance : -------------------------------------------------------------------------------------------------------Lieu de naissance : -------------------------------------------------------------------------------------------------------N° Sécurité Sociale : -----------------------------------------------------------------------------------------------------Adresse permanente : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Téléphone domicile : ------------------------------------ Portable : -------------------------------------------------Bureau : -------------------------------------------- E-mail :-------------------------------------------------------------N° étudiant : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Pour les étudiants déjà inscrits à l’UG) Campus de Troubiran – Route de Baduel - BP 792 - 97337 Cayenne Cedex Tél. : 0594 29 99 60 – 0594 29 99 69/ Fax : 0594 29 99 11 ERVICE OMMUN DE ORMATION ONTINUE PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION Année universitaire 2015-2016 Fiche de renseignements dûment remplie Fiche comptable dûment remplie Fiche « situation à l’entrée en formation » (complètement renseignée) Photocopie de la pièce d’identité (CNI ou passeport en cours de validité, pas de permis de conduire) Pour les étrangers, titre de séjour en cours de validité 3 photos d’identité portant au dos mention de votre nom, prénom et formation (dont une agrafée à la fiche de renseignements) Photocopie de l’attestation de la carte de sécurité sociale à jour (pas de carte vitale) 4 timbres + 2 enveloppes kraft format 176 x 250 non libellées, non timbrées Pour les demandeurs d’emploi, un historique récent (moins de 3 mois) de votre inscription à Pôle Emploi justifiant de votre situation de demandeur d’emploi Pour les salariés une attestation de l’employeur récente (- 3 mois) Photocopie du diplôme requis pour la formation souhaitée Lettre de motivation C.V. Copie du relevé des notes du BAC (obligatoire) Votre paiement ou justificatif de paiement (récépissé de virement ou attestation de prise en charge) Campus de Troubiran – Route de Baduel - BP 792 - 97337 Cayenne Cedex Tél. : 0594 29 99 60 – 0594 29 99 69/ Fax : 0594 29 99 11 ERVICE OMMUN DE ORMATION ONTINUE FICHE DE RENSEIGNEMENTS Année universitaire 2015-2016 Coller une photo ici FORMATION SOLLICITEE : …………………………………………………………………………… OPTION : ………………………………………………………………………………..………………… ETAT CIVIL Nom patronymique : ………………………………………Prénom :……………………………….………..……. Nom marital : ……………………………………………………………………………………….....…………...… Sexe : masculin féminin Né(e) le : ………/…….…/……………………. Lieu : ………………………………………..……….…….……… Nationalité :…………………………………… N° Sécurité Sociale : ………………………..……….…..……….. Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………….…...……… …………………………………………………………………………………………………….……….………..…. N° de téléphone du domicile : ………………………………………………………………………………..……… N° de téléphone portable : …………………………N° de téléphone professionnel…………….….……..….…… Adresse e-mail : ……………………………………............................................................................................... SITUATION PROFESSIONNELLE Salarié (e) : CDD Demandeur d’emploi : CDI Moins d’un an Autres (précisez) : ……………………………… Plus d’un an Nom de l’employeur : ……………………………………………………………………………………….……….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….…………… SCOLARITE Dernière classe fréquentée : …………………………………………………………………...………..…………… Campus de Troubiran – Route de Baduel - BP 792 - 97337 Cayenne Cedex Tél. : 0594 29 99 60 – 0594 29 99 69/ Fax : 0594 29 99 11 ERVICE OMMUN DE ORMATION ONTINUE FICHE DESTINEE A LA COMPTABILITÉ Année universitaire 2015-2016 Formation sollicitée : …………………………………………………………….……………………......................................... Option : ……………………………………………………………………………...……………………………………………. Nom : …………………………………………… Nom marital :……………………….…………….…………………………. Prénom…………………………………………………………………………………………………..……………..………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………...……………..…….. ……………………………………………………………………………………………………………………...………………. Salarié (e) CDI CDD Contrat aidé (précisez)…………...……..……..……….……………………... Demandeur d’emploi (attestation de moins de 3 mois obligatoire) Moins d’un an Plus d’un an Téléphone domicile : ……………….………………..… Téléphone portable : ………………………...…..…………..…..… Fax : …………………………………………………… Téléphone professionnel : ……………………...………………… CADRE RESERVEE A L’ADMINISTRATION FRAIS DE FORMATION FRAIS UNIVERSITAIRES Visa de la comptabilité : Reçu N° : PAIEMENT UNIQUE Chèque n° : ………………………... Chèque n° : …………………….….. Chèque n° : ………………………... Banque : …………………………… Banque : …………………………… Tireur : …………………………..… Tireur : ………………..…………… Montant : …………………………. Montant : …………………………. C.B C.B Banque : …………..…….……….… Montant : ………………………….….. Montant : ……………………………... Tireur : …………….…………….… Montant : …………….…………… Virement Virement Montant : …………………..…………. Montant : …………………………..…. C.B Montant : ……………..………………. Espèces Espèces Montant : ……………………………. Espèces Montant : ……………..…………….... Montant : ……………..………………. Virement Montant : ……………………………... Campus de Troubiran – Route de Baduel - BP 792 - 97337 Cayenne Cedex Tél. : 0594 29 99 60 – 0594 29 99 69/ Fax : 0594 29 99 11 ERVICE OMMUN DE ORMATION ONTINUE SITUATION A L’ENTREE EN FORMATION 2015-2016 Formation sollicitée : ……………………………………………………………………………………………. IDENTITE & COORDONNEES Option : ………………………………………………………………………………………………………….. Femme □ Homme □ NOM (nom de jeune fille pour les femmes mariées): …………………………………………………………………………….. NOM MARITAL : ………………………………………………………………………………………………………………… Prénoms : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone domicile : ……………………………………………… Portable :…………………………………………………… Téléphone bureau : ………………………………………Email :……………………………………………………………....... STATUT SUR LE MARCHE DE L’EMPLOI □ Demandeur d’emploi Moins d’un an □ Indemnisé □ Plus d’un an □ Non indemnisé □ □ Salarié(e) Secteur public □ Titulaire : □ Contractuel □ Secteur privé □ CDI □ CDD □ Contrat aidé □ □ Inactifs (hors « en formation »), scolaires/retraités □ Inactifs en formation □ Actifs indépendants (artisans, commerçants, entrepreneurs, artistes) NIVEAU D’INSTRUCTION □ Niveau VI (6e à 4e ou formation préprofessionnelle de 1 an) □ Niveau Vbis (3e ou 4e technologique ou inférieur à la terminale de 2nd cycle court professionnel). □ Niveau V (abandon avant la terminale, terminale de 2nd cycle professionnel) □ Niveau IV (classe de terminale, abandon post bac - niveau bac) □ Niveau III (diplôme bac + 2) □ Niveau II & I (diplôme supérieur au bac +2) Tournez la feuille SVP (recto/verso) ►►► Campus de Troubiran – Route de Baduel - BP 792 - 97337 Cayenne Cedex Tél. : 0594 29 99 60 – 0594 29 99 69/ Fax : 0594 29 99 11 ERVICE OMMUN DE ORMATION ONTINUE TRANCHE D’AGE Moins de 15 ans 15 à 24 ans 25 à 44 ans 45 ans à 54 ans 55 ans à 64 ans 65 ans & plus □ □ □ □ □ □ CATEGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants, chefs d’entreprise Cadres & professions intellectuelles supérieures Professions intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle □ □ □ □ □ □ □ □ AUTRES CARACTERISTIQUES Migrants (nés de nationalité non-française à l’étranger, résidant en France) Personnes handicapées Autres personnes défavorisées Bénéficiaires de minima sociaux Bénéficiaires d’un contrat aidé Jeunes de 16 à 25 ans révolus - total Jeunes de 16 à 25 ans révolus - handicapés Jeunes de 16 à 25 ans révolus – résidant en zones urbaines sensibles (ZUS) – si vous habitez l’un de ces quartiers, merci de cocher : □ Cayenne □ Rémire-Montjoly □ Matoury □ Kourou Anatole I & II, Cité Mirza, Eau Mahury – Dégrad des Balata, Sud Bourg, Le Mairie-Bourg, Lisette, Cabassou, Galmot, Cannes, Les Ames Claires, Grand Larivot, La Monnerville, Eldo, Bonhomme, Zéphir, Thémire, Morno Coco, BP 134, Désirée, Rochambeau, Savane, Anse Leblond I & II, Mont-Lucas, Moulin à Vent Cogneau Chatenay, Mango, Palmistes Campus de Troubiran – Route de Baduel - BP 792 - 97337 Cayenne Cedex Tél. : 0594 29 99 60 – 0594 29 99 69/ Fax : 0594 29 99 11 □ □ □ □ □ □ □ □
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