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ANEXO 01
FORMULARIO Nº 01
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL AL MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCION DEL
EMPLEO
SEÑOR SUB DIRECTOR DE INSPECCION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
RAZÓN SOCIAL:
REPRESENTANTE:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DOMICILIO PRINCIPAL:
RUC:
TELÉFONO(S):
COMUNICO A USTED EL SIGUIENTE ACCIDENTE MORTAL:
DATOS GENERALES DE LA VICTIMA:
1.- APELLIDOS Y NOMBRES:
2.- OCUPACIÓN:
3.- EDAD:
4.- TIEMPO DE SERVICIOS:
5.- FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE:
_
6.- LUGAR DEL ACCIDENTE:
7.- FORMA DE ACCIDENTE (TABLA 3):
8.- AGENTE CAUSANTE (TABLA 4):
_
9.- CIRCUNSTANCIAS:
Nota.- El empleador deberá comunicar al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro
de las 24 horas de haber ocurrido el accidente mortal. (Art. 75 del Reglamento).
ANEXO 02
FORMULARIO Nº 02
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
1 DATOS DEL TRABAJADOR
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN
DEL ACCIDENTE
APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CATEGORÍA DEL
TRABAJADOR
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO
TABLA
1:
AÑO
S
MESES
EDAD
GÉNERO
DÍAS
M
2.1 DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL:
DOMICILIO PRINCIPAL:
RUC:
CIIU (TABLA 2):
TELÉFONO(S):
2.2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE)
RAZÓN SOCIAL:
DOMICILIO PRINCIPAL:
RUC:
CIIU (TABLA 2):
TELÉFONO(S):
3 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA (DD/MM/AA):
/
/
HORA:
TURNO:
DE:
A:
LUGAR DEL ACCIDENTE:
LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
TESTIGO DEL ACCIDENTE:
FORMA DE ACCIDENTE:
DNI:
TABLA 3
AGENTE CAUSANTE:
TABLA 4
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA,
SUJETÁNDOME A LA VERIFICACIÓN POSTERIOR DE LA MISMA.
ADMISIÓN DEL CENTRO ASISTENCIAL
Apellidos, Nombres y Firma de la persona que condujo al accidentado
Fecha, Firma y Sello de Recepción
4 CERTIFICACION MÉDICA
CENTRO ASISTENCIAL:
FECHA DE INGRESO (DD/MM/AA):
PARTE DEL CUERPO AFECTADO:
HORA DE INGRESO:
TABLA 5
TIPO DE LESIÓN:
TABLA 6
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO TRATANTE
Nº DE CMP:
CÓDIGO CIE-10:
Firma del Médico Tratante
F
TABLAS
25 Atropellamiento por animales
26 Mordedura de animales.
27 Choque de vehículos.
28 Atropellamiento por vehículos.
29 Falla en mecanismos para trabajos hiperbaricos.
30 Agresión con armas
00 Otras formas
Nariz y senos paranasales.
Aparato auditivo.
1 Empleado
Cabeza, ubicaciones múltiples.
2 Funcionario
Cuello.
Región cervical.
3 Jefe de planta
4 Capataz
Región dorsal.
5 Técnico
Región lumbosacra (columna vertebral y muscular
adyacentes).
6 Operario
TABLA 4: AGENTE CAUSANTE.
23 Torax (costillas, esternón)
7 Agricultor
0 Otros
24 Abdomen (pared abdominal).
Partes de la edificación
25 Pelvis.
TABLA 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA
29 Tronco, ubicaciones múltiples.
1 Piso
EMPRESA
30 Hombro ( inclusión de clavículas, omoplato y
axila)
2 Paredes
31 Brazo.
122 Extracción de Madera
3 Techo
32 Codo.
130 Pesca
4 Escalera
33 Antebrazo.
210 Explotación de Minas de Carbón
5 Rampas
34 Muñeca.
6 Pasarelas
220 Producción de Petróleo crudo y gas natural
35 Mano (con excepción de los dedos solos).
7 Aberturas, puertas, portones, persianas.
230 Extracción de minerales metálicos.
36 Dedos de las manos.
8 Ventanas
290 Extracción de otros minerales.
39 Miembro superior, ubicaciones múltiples.
314 Industrias del tabaco
40 Cadera
Instalaciones complementarias
321 Fabricación de textiles
41 Muslo
323 Industrias del cuero y productos del cuero y
42 Rodilla.
10 Tubos de ventilación
sucedaneos del cuero
43 Pierna.
331 Industrias de la madera y productos de madera 11 Líneas de gas
44 Tobillo.
12 Líneas de aire
y corcho
45 Pie (con excepción de los dedos).
351 Fabricación de sustancias químicas industriales 13 Líneas o cañerías de agua
46 Dedos de los pies.
14 Cableado de electricidad
352 Fabricación de otros productos químicos
49 Miembro inferior, ubicaciones múltiples.
15 Líneas o cañerías de materias primas o productos 50 Aparato cardiovascular en general.
353 Refinerías de petróleo
354 Fabricación de productos derivados del petróleo 16 Líneas o cañerías de desagües
70 Aparato respiratorio en general
17 Rejillas
y carbón
80 Aparato digestivo en general.
18 Estanterías
356 Fabricación de productos plásticos.
100 Sistema nervioso en general.
30 Electricidad
362 Fabricación de vidrio y productos de vidrio
133 Mamas.
31 Vehículos o medios de transporte en general.
369 Fabricación de otros productos minerales no
134 Aparato genital en general.
metales
32 Máquinas y equipos en general.
371 Industria básica de hierro y acero.
135 Aparato urinario en general.
33 Herramientas (portátiles, manuales, mecánicos, 140 Sistema Hematopoyético en general.
372 Industrias básicas de metales no ferrosos
eléctricas, neumáticas, etc.)
381 Fabricación de productos metálicos
150 Sistema endocrino en general.
34 Aparatos para izar o medios de elevación.
382 Construcción de maquinarias
160 Pie (solo afecciones dérmicas).
76 Onda expansiva.
410 Electicidad, gas y vapor.
180 Aparato psíquico en general.
500 Construcción.
181 Ubicaciones múltiples, compromiso de
Materiales y/o elementos utilizados en el
713 Transporte aéreo.
dos o más zonas afectadas especificadas
Trabajo
920 Servicios de saneamiento y similares
en la tabla.
933 Servicios médicos y odontológicos, otros
182 Órgano, aparato o sistema afectado por
sustancias
servicios de sanidad y veterinaria
40 Matrices.
químicas - plaguicidas.
000 Otras actividades no especificadas - Por ejemplo 41 Paralelas.
000 Otros.
agrícolas.
42 Bancos de Trabajo.
43 Recipientes
44 Andamios.
TABLA 3: FORMA DE ACCIDENTE.
TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIÓN
45 Archivos.
46 Escritorios.
1 Caída de personas a nivel
1 Escoriaciones.
47 Asientos en general.
2 Caída de personas de altura
2 Heridas punzantes
48 Muebles en general
3 Caída de personas al agua.
3 Heridas cortantes.
49 Materias primas.
4 Caída de objetos.
4 Heridas contusas (por golpes o de bordes
50 Productos elaborados.
5 Derrumbes o desplomes de instalaciones
irregulares
6 Pisadas sobre objetos.
5 Herida de bala.
Factores externos e internos al ambiente
7 Choque contra objetos
6 Pérdida de tejidos.
al ambiente de trabajo
8 Golpes por objetos (excepto caídas)
7 Contusiones.
9 Aprisionamiento o atropamiento.
8 Traumatismos internos.
10 Esfuerzos físicos excesivos o falsos movimientos. 70 Animales.
9 Torceduras y esguinces.
71 Vegetales.
11 Exposición al frío
10 Luxaciones.
77 Factores climáticos.
12 Exposición al calor
11 Fracturas.
79 Arma blanca.
13 Exposición a radiaciones ionizantes
12 Amputaciones.
80 Arma de fuego.
14 Exposición a radiaciones no ionizantes
13 Gangrenas.
81 Sustancias químicas - plaguicidas.
15 Exposición a productos químicos.
14 Quemaduras.
00 Otros.
16 Contacto con electricidad.
15 Cuerpo extraño en ojos.
17 Contacto con productos químicos
16 Enucleación (pérdida ocular)
18 Contacto con plaguicidas
17 Intoxicaciones.
TABLA 5: PARTE DEL CUERPO LESIONADA
19 Contacto con fuego
18 Intoxicaciones por plaguicidas.
20 Contacto con materias calientes o incandescentes. 1 Región craneana (cráneo, cuero cabelludo).
19 Asfixia.
21 Contacto con frío
2 Ojos (con inclusión de los párpados, la órbita y el 20 Efectos de la electricidad.
21 Efectos de las radiaciones.
22 Contacto con calor.
nervio óptico).
23 Explosión o implosión
6 Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua). 22 Disfunciones orgánicas.
24 Incendio.
9 Cara (ubicación no clasificada en otro epígrafe). 00 Otros.
TABLA 1: TIPO DE TRABAJADOR
10
12
15
16
20
21
22
ANEXO 03
FORMULARIO Nº 03
AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN
DEL TRABAJADOR AFECTADO
1 DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS
NOMBRES:
Y
DOMICILIO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
SITUACION EN EL EMPLEO
TABLA 1:
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO
AÑOS
MESES
FECHA DE
NACIM.
DÍAS
GÉNERO
M
2.1 DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL:
DOMICILIO PRINCIPAL:
CIIU (TABLA 2):
RUC:
TELÉFONO(S):
2.2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE EJECUTA LABORES)
RAZÓN SOCIAL:
DOMICILIO PRINCIPAL:
RUC:
CIIU (TABLA 2):
TELÉFONO(S):
3 DATOS DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL:
LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
TIEMPO DE EXPOSICION AL AGENTE:
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETÁNDOME A LA VERIFICACIÓN POSTERIOR DE LA
MISMA.
ADMISIÓN DEL CENTRO ASISTENCIAL
Apellidos, Nombres y Firma de la persona que condujo al afectado
Fecha, Firma y Sello de Recepción
4 CERTIFICACION MÉDICA
CENTRO ASISTENCIAL:
FECHA DE INGRESO (DD/MM/AA):
ORGANO DEL CUERPO AFECTADO:
HORA DE INGRESO:
TABLA 5
TIPO DE LESIÓN:
TABLA 6
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
FECHA EN QUE SE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO TRATANTE
Nº DE CMP:
CÓDIGO CIE-10:
Firma del Médico Tratante
F
ANEXO 04
FORMULARIO Nº 04
AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO
1 DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN
SOCIAL:
DOMICILIO
PRINCIPAL:
RUC:
CIIU (TABLA 2):
Nº
TRABAJADORES:
TELÉFONO
2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LABORES)
RAZÓN
SOCIAL:
DOMICILIO
PRINCIPAL:
RUC:
CIIU (TABLA 2):
Nº
TRABAJADORES
TELÉFONO(S):
3 DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO
FECHA
/
/
HORA:
TURNO:
DE:
A:
(DD/MM/AA):
LUGAR
INCIDENTE
PELIGROSO:
DEL
TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO:
CIRCUNSTANCIA EN QUE
INCIDENTE PELIGROSO:
SE
PRODUJO
EL
DESCRIPCIÓN
DEL
INCIDENTE PELIGROSO:
TESTIGO
DEL
INCIDENTE PELIGROSO:
DNI:
.
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA,
SUJETÁNDOME A LA VERIFICACIÓN POSTERIOR DE LA MISMA
Fecha, Firma y Sello de Recepción