MANUAL DE PROCEDIMIENTO GASTOS MÉDICOS MAYORES ¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO? POLIZA 32101-23201 UAM 1. AREA ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año) • República Mexicana: 01800 8303676 OPCION 2 • En el DF Y Área Metropolitana 52 84 62 99 • Ejecutivo para orientación y Asesorías: o Dante Ruelas 55272747333 • Ambulancia 50 14 94 12 • Módulos de Servicio Multiva ( Planteles UAM ) • Otros Contactos: SINIESTROS TELEFONO 52 84 62 00 53 84 62 00 54 84 62 00 55 84 62 00 56 84 62 00 57 84 62 00 2. EXT 57227 57066 57051 57140 57100 57052 NOMBRE ISABEL HUITRON SANDRA GUTIERREZ MARISOL BALDERAS BETZANIA MARTINEZ DIANA PALAFOX ARLETE GAZCA PUESTO Analista de siniestros Analista de siniestros Analista de siniestros Analista de siniestros Gerente de Siniestros Medico Siniestros FUNCIONES Orientacion y recepcion de tramites y coberturas Orientacion y recepcion de tramites y coberturas Orientacion y recepcion de tramites y coberturas Orientacion y recepcion de tramites y coberturas Programaciones y cartas pase Dictamen medico y cartas pase TIPO DE TRÁMITES A) B) C) D) Reporte Hospitalario Programación de Cirugía Reembolso Pago de complementos. A) REPORTE HOSPITALARIO. Reporte a Seguros Multiva su ingreso al hospital en convenio para estar en posibilidad de obtener el beneficio del Pago Directo, de otra manera la reclamación podrá tramitarse bajo el esquema de Reembolso. • Requisitos. 1. • Contar con la información médica y administrativa necesaria. Documentación Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante) Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado) Estudios Preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación que corroboren el diagnóstico (en caso de existir) Copia de identificación oficial Copia de la Credencial de Seguros Multiva. • Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. Ingrese al hospital en convenio presentando su credencial de GMM junto con una identificación oficial. Reporte a Seguros Multiva el ingreso al hospital. Nuestro Call Center recabará la información necesaria y activará el servicio de Coordinación Médica, quien se encargará de llevar a cabo el seguimiento del reporte y la recopilación de la información médica y administrativa necesaria, al finalizar su llamada se le proveerá un número de folio para darle seguimiento al trámite. Seguros Multiva emitirá Carta Autorización (en caso de ser procedente) en la cual se indicarán los montos de Deducible, Coaseguro y los gastos cubiertos. La carta Autorización será enviada al Hospital en convenio vía correo electrónico. B) PROGRAMACIÓN DE CIRUGIA Autorización previa al internamiento que el Asegurado tramita para el pago directo de la realización de alguna intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico. • Requisitos 1. Contar con la información médica y administrativa necesaria. 2. Tramitar con al menos 5 días hábiles de anticipo a la cirugía o tratamiento médico. C) REEMBOLSO Es la restitución de gastos procedentes que no fueron cubiertos mediante pago directo, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la Póliza. La Compañía reintegrará al Asegurado la suma que resulte después de aplicar el Deducible y coaseguro correspondiente, ajustándose a los límites y condiciones de esta Póliza. • Documentos 1. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el Asegurado) 2. Formato “Informe médico” (de cada especialista de quien haya recibido atención médica) 3. Comprobantes de gasto a nombre del Asegurado Titular o Asegurado afectado, en caso de ser menor de edad a nombre del titular de la póliza con todos los requisitos fiscales, tales, como: original de Comprobantes, facturas, recibos de Honorarios Médicos, recetas, factura de Medicamentos, entre otros; los documentos deben presentarse sin tachaduras, enmendaduras ni correcciones, detallando las atenciones que ampara el recibo. 4. Resultado de análisis, estudios y demás información que hayan servido para llegar al diagnóstico o de seguimiento para la evolución del padecimiento. 5. Historia clínica 6. Si en el caso intervinieron autoridades legales, presentar copias del acta de Ministerio Público 7. No se aceptan Comprobantes de gasto de instituciones de beneficencia 8. Actualización de información médica cada 3 meses en caso de tratamientos prolongados mediante el formato “Informe Médico”. 9. Formato “Conoce a tu Cliente” (requisito dispuesto por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, el formato puede ser adquirido con tu agente de ventas o a través de nuestro Call Center. 10. Formato “Pre-Finiquito” (integra la solicitud de pago vía transferencia bancaria, solicítalo a través de nuestro Call Center. 11. Copia de identificación oficial. 12. Copia de la Credencial de Seguros Multiva. 13. Entregue a Seguros Multiva la documentación indicada anteriormente en el MODULO de su Plantel D) PAGO DE COMPLEMENTOS Gastos correspondientes a siniestros reportados en vigencias anteriores con otras Compañías de Seguros. • Documentación (Todos los documentos deberán presentarse en original y copia ) Constancia de Suma Asegurada Remanente Nota. La compañía de seguros se reserva el derecho de solicitar información complementaria. SE ANEXAN LOS HOSPITALES POR NIVEL ASÍ COMO LOS DEDUCIBLES DE LOS MISMOS HOSPITAL HOSPITAL NIVEL I APLICACIÓN DE DEDUCIBLES Y COASEGUROS TIPO DE DEDUCIBLE COASEGURO SERVICIO MÉDICO DE RED MÉDICO FUERA DE RED $ $ ACCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO $ 3,000.00 10% MÁXIMO $10,000.00 5,000.00 10% MÁXIMO $10,000.00 1,500.00 NO APLICA NO APLICA NO APLICA Relación de Hospitales HOSPITAL NIVEL I NOMBRE HOSPITAL SAN ANGEL INN SANATORIO TRINIDAD CIRUGIA DEL VALLE SA DE CV INSTITUTO MEDICO DE LA VISION SA DE CV OMNIMEDICAL UNIDAD OFTALMOLOGICA DEL VALLE SC HOSPITAL HMG COYOACAN CENTRO MEDICO DALINDE HOSPITAL MARIA JOSE HOSPITAL MEDICA LONDRES HOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPEC NUEVO SANATORIO DURANGO SA DE CV SANATORIO OFTALMOLOGICO MERIDA SA DE CV HOSPITAL MIG OFTALMOLOGICA SUR CENTRO HOSPITALARIO SANTA MONICA LASER OCULAR LOMAS VISION CARE LASER CENTER INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA IGNACIO CHAVEZ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS HOSPITAL CAMI HOSPITAL SAN RAFAEL CENTRO OFTALMOLOGICO SATELITE (ANTES NOVA VISION) CENTRO QUIRURJICO SATELITE HOSPITAL RIO DE LA LOZA ESTADO DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO MÉDICO DE RED MÉDICO FUERA DE RED ACCIDENTE HOSPITAL NIVEL II $ $ 5,000.00 20% MÁXIMO $15,000 7,000.00 20% MÁXIMO $15,000 $ 3,000.00 NO APLICA HOSPITAL NIVEL II NOMBRE HOSPITAL INFANTIL PRIVADO SANATORIO SAN JOSE SA DE CV HOSPITAL ANGELES CLINICA LONDRES HOSPITAL ANGELES METROPOLITANO HOSPITAL SANTA ELENA HOSPITAL SANTA FE HOSPITAL ANGELES LINDAVISTA HOSPITAL ANGELES MEXICO HOSPITAL ANGELES MOCEL CORPORATIVO HOSPITAL SATELITE HOSPITAL NIVEL III Y/O FUERA DE RED ESTADO DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL ESTADO DE MEXICO MÉDICO DE RED MÉDICO FUERA DE RED $ $ 10,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00 15,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00 ACCIDENTE $ 6,000.00 10% MÁXIMO $9,000.00 HOSPITAL NIVEL III NOMBRE HOSPITAL ABC CENTRO MEDICO ABC SANTA FE HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL HOSPITAL ESPAÑOL MEDICA SUR HOSPITAL ANGELES LOMAS ESTADO DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL ESTADO DE MEXICO LA CONTABILIZACIÓN DEL COASEGURO SERÁ DESPUÉS DE APLICAR EL DEDUCIBLE CORRESPONDIENTE A LOS GASTOS PROCEDENTES EFECTUADOS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE.