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2015_GRE_12mois_V1
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agrafée
Pour encore plus de services l’IMSF a rejoint le département Ipso Sport d’Ipso facto
DOSSIER DE CANDIDATURE
Activités Aquatiques et de la Natation (AAN)
avec pré-tests
Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF)
avec pré-tests
Mention C « Forme en cours collectifs »
Mention D « Haltères, musculation et forme sur plateau »
Activités Physiques pour Tous (APT)
avec pré-tests
UCC « Directeur d’un accueil collectif de mineurs »
NOM : ...................................................... PRENOM : ............................................................................................
Adresse :..................................................................................................................................................................
Code Postal : ............................................... Ville :.................................................................................................
E-mail : ............................................................................................... @ ................................................................
Tél fixe : ......................................................................Portable : ...........................................................................
Date et lieu de naissance : .................................... Nationalité : ...................................
Homme
Femme
N° de Sécurité Sociale : __/____/____/____/______/______/____
Coordonnées des parents, du répondant financier ou du tuteur :
NOM : ..................................................... PRENOM : ............................................................................................
Adresse :..................................................................................................................................................................
Code Postal : ........................ Ville : ................................................................. Téléphone : ..................................
E-mail : ............................................................................................... @ ................................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence M. .............................................. Téléphone : ...........................................
Cadre réservé à l'administration
Validation pédagogique du dossier :
Complet
Partiel
Demande d'entretien :
Oui
Non
Validation administrative du dossier ;
Oui
Non
Type de financement :
Personnel
Accord de financement :
Oui
Dates de la formation :
Allégé
Date :
En cours
Autre
:_______________________
Non
VOS EXPERIENCES PROFESSIONNELLES ET DE BENEVOLAT
Indiquez vos expériences les plus significatives. Joindre votre Curriculum Vitae détaillé + Lettre de motivation
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VOS DIPLOMES DEJA ACQUIS
Joindre une copie de vos diplômes ou attestations
AFPS / SST / PSC1 validé
DNB (Diplôme National du Brevet)
PSE 1
PSE 2
BEP/CAP
BNSSA
BAC
BAFA Complet
Théorie
Pratique
BTS
er
Tronc commun du BEES 1 Degré
DU (Diplôme Universitaire)
Tests d’exigences préalables (TEP)- précisez la spécialité ................................................................................
BP JEPS (précisez la mention) ............................................................................................................................
BEES COMPLET (précisez le degré et l’option) ..................................................................................................
Autres Précisez : ...............................................................................................................................................
VOTRE PROFIL SPORTIF
Quelle activité sportive régulière pratiquez-vous ? .......................................................................................
Précisez le niveau de pratique : ..............................................................................................................................
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VOTRE FORMATION PRATIQUE
Souhaitez-vous participer à une pré-évaluation aux TEP ?
(Merci de le signaler également en page 1 de ce dossier)
Oui
Non
Votre formation BPJEPS prévoit une alternance obligatoire de périodes en centre de formation et en
entreprise ou en structure d’accueil. Ces périodes sont placées sous la responsabilité d’un tuteur diplômé.
Avez-vous déjà pris des contacts avec une entreprise ou une structure d’accueil dans laquelle vous pourrez
effectuer ces périodes ?
Oui
Non
Si oui, indiquez l’entreprise ou la structure d’accueil concernée (coordonnées de la structure, nom du
responsable) :..........................................................................................................................................................
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Avez-vous obtenu une réponse ?
Positive
à confirmer
Si oui, nom du tuteur : ................................................... Diplômes du tuteur : ....................................................
Souhaitez-vous que nous vous aidions dans votre recherche
Oui
Non
FINANCEMENT DE VOTRE PROJET
Stagiaire privé (vous financez vous-même votre formation)
Contrat de professionnalisation
Droit Individuel à la Formation (DIF)
Congé Individuel de Formation (FONGECIF)
CDI
CDD
Emploi d’avenir
Contrat d’Aide au Retour à l’Emploi Durable (CARED)-Joindre la promesse d’embauche de votre
futur employeur
Pôle Emploi (API ou AIF)
Mission locale jeunes
Autre cas (précisez) : ................................................................................................................................
Autre situation (Merci de préciser) ......................................................................................................................
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Pensez-vous pouvoir bénéficier d’une prise en charge de votre formation ?
OUI
NON
Avez-vous déjà fait une demande de prise en charge pour cette formation ?
OUI
NON
Si OUI, auprès de quel organisme : ........................................................................................................................
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NOTRE PROCEDURE D'INSCRIPTION
Le dossier de candidature IPSO FACTO comprend obligatoirement :
Ce dossier rempli, daté et signé,
Un curriculum vitae récent,
2 Photographies d’identité dont une agrafée sur ce dossier
Une lettre de motivation
Les copies de diplômes ou attestations
Le certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive et à l’enseignement de
l’option du BP JEPS choisie (Formulaire type)
1 carnet de timbres au tarif lettre en vigueur
Le dossier d’inscription spécifique de la DRJSCS Rhône-Alpes accompagné de toutes les pièces
listées. Voir dossier dans la fiche de présentation de la formation sur notre site.
Le ou les chèque(s) relatifs aux frais de dossiers (60 €), aux TEP (100 €) et à la formation libellé(s)
à l’ordre de «Ipso Facto». Indiquer au dos du ou des chèque(s) votre nom, prénom et la formation
demandée ainsi que les mois d'encaissements selon l'échéancier prévu.
NOTRE PROCEDURE D'ADMISSION
•
•
•
•
Enregistrement administratif de votre dossier,
Admission sur dossier et/ou Entretien de motivation : nous prenons contact avec vous pour
convenir d’un entretien dans nos locaux ou par téléphone,
Décision d’admission : sous 8 jours maximum vous obtenez une réponse,
Inscription définitive : votre inscription est enregistrée définitivement une fois que votre dossier
est complet (pièces administratives, sélection, financement personnel ou prise en charge par un
organisme…).
IMPORTANT : pour toute demande de prise en charge financière de votre formation, n’hésitez pas à faire
une demande de DEVIS auprès de nos services.
Je, soussigné, ........................................................................................... atteste sur l’honneur :
• que les indications portées sur ce dossier individuel sont exactes,
• accepter les modalités de la procédure d’inscription décrite ci-dessus,
• je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales de ventes téléchargeables sur
www.ipsofacto-formations.com
Tout dossier non signé ou incomplet ne sera pas traité
Fait à ……………………………., le ………………………………
Signature du stagiaire
Signature des parents si mineur ou sous tutelle
Ce dossier complet d’IPSO SPORT avec le dossier de la DRJSCS Rhône Alpes doit être expédié ou déposé à
Campus IPSO FACTO Lyon ou Grenoble en fonction de la ville choisie.
Le nombre de places étant limité notre établissement ne peut garantir toutes les inscriptions.
Les passions partagées...
Ipso Facto est Titulaire de la marque NF "Service Formation : Formation continue hors alternance et/ou en
alternance". Cette marque prouve la conformité aux normes NF X 50-760 et NF X 50-761 et aux règles de certification
NF 214. Elle garantit que l’aide à la formulation de la demande, les informations relatives à l’offre, la gestion
administrative et commerciale de la formation, la conception du produit pédagogique, l’organisation de la formation,
la réalisation de la formation et l’évaluation sont contrôlées régulièrement par AFNOR Certification 11, rue Francis de
Pressensé – 93571 La Plaine St Denis cedex. www.marque-nf.com
Ipso Facto est signataire de la charte de la diversité en entreprise pour favoriser la non-discrimination et la diversité,
favoriser l'égalité des chances face à l'emploi, améliorer les performances des entreprises et des organisations.
Elle témoigne de notre engagement en faveur de la diversité culturelle, ethnique et sociale au sein de notre centre de
formation. www.charte-diversite.com
www.ipsofacto-formations.com
Campus Ipso Lyon - 16 rue de Montbrillant - 69416 LYON Cedex 03 - Tél : 04 78 53 77 48
Campus Ipso Grenoble - 8, rue Duployé - 38100 GRENOBLE - Tél : 04 56 85 88 91
Sarl IPSO Formations au capital de 5000 Euros - RCS Lyon 793 372 715 - Code APE : 8559 A – Déclaration d’activité formation enregistrée sous le N° 82 69 12778 69
DIRECTION REGIONALE DE LA
JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA
COHESION SOCIALE RHONE-ALPES
245 rue Garibaldi
69422 LYON CEDEX 03
Téléphone : 04.72.60.40.40
Télécopie : 04.72.61.39.95
BREVET PROFESSIONNEL
"ACTIVITES GYMNIQUES DE LA FORME
ET DE LA FORCE"
B.P.J.E.P.S.
A.G.F.F.
DOSSIER D’INSCRIPTION A RETOURNER COMPLET A
IPSO FACTO 8, rue Duployé 38100 GRENOBLE
avant le 13 mai 2015
Photo
Je soussigné(e) NOM : ................................. .................. Prénoms : ..................................
NOM d’USAGE : ................................................. Nat. : ............................. Sexe : ........ ….
Date et lieu de naissance : ................................................... Dép. de naissance : ........ ….
Adresse permanente : ……………………………………..................................................
(à coller)
……………………………………………………………………………………………..
Tél. fixe: ……………………………..…Portable : …………………………………….
Courriel : …………………………………………
sollicite mon inscription au B.P.J.E.P.S. "Spécialité" A.G.F.F organisé par IPSO FACTO GRENOBLE
"Mention C"
du 09/09/2015 au 29/07/2016 OU "mention" D
du 09/09/2015 au 30/06/2016
Les tests et le module de positionnement se dérouleront du 15 au 19 juin 2015
Fait à ..................................... , le ..................................................
Signature du candidat :
ATTESTATION DE DEPOT DE DOSSIER
(à remplir par le service de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale)
Le Directeur Régional de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale soussigné,
certifie que le dossier complet déposé dans ses services comprend les pièces suivantes :
la présente demande d'inscription
une photographie d'identité (collée ci-dessus)
une photocopie soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité, soit du
passeport, soit de l'extrait d'acte de naissance, soit du permis de conduire, soit du titre de
séjour
une photocopie du P.S.C. 1 (ou A.F.P.S. – B.N.S. – S.S.T.)
pour les candidat(e)s âgé(e)s de moins de 25 ans, une photocopie de la journée défense et
citoyenneté – certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense (attestation de recensement pour les candidat(e)s mineur(e)s)
un certificat médical de non-contre-indication à la pratique des activités gymniques de la
forme et de la force datant de moins de trois mois à la date des T.E.P.
une photocopie de toute pièce ou diplôme accordant des dispenses d’exigences préalables ou
d’U.C.
Cadre réservé à l'organisme de formation
Pièces vérifiées et dossier certifié complet
OUI
Fait à
NON
, le
A transmettre à la D.R.J.S.C.S. 1 mois avant les TEP
Cadre réservé à la D.R.J.S.C.S.
Pièces vérifiées et dossier certifié complet
OUI
Fait à Lyon, le ……………………………………….
NON
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné (e) ..............................................................................................................
Docteur en médecine
certifie avoir examiné ce jour,
Mme - Melle - Mr ..........................................................................................................
et avoir constaté que l'intéressé (e) ne présente pas de contre-indication à la pratique
des ACTIVITES GYMNIQUES DE LA FORME ET DE LA FORCE.
Fait à ...............................
le .....................................
Signature et cachet obligatoire :
www.ipsofacto-formations.com
Campus Ipso Lyon - 16 rue de Montbrillant 69003 LYON - 04 78 53 77 48
Campus Ipso Grenoble – 8, rue Duployé 38100 GRENOBLE – 04 56 85 88 91
Sarl IPSO Formations au capital de 5000 Euros - RCS Lyon 793 372 715 - Code APE : 8559 A – Déclaration d’activité formation enregistrée sous le N° 82 69 12778 69 - page 6/6