DOSSIER D’INSCRIPTION 2015 - 2017 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et des Sports « Activités Physiques pour Tous » Je soussigné(e) Nom : Collez ici votre photo Prénom : Sollicite mon inscription pour les : Exigences Préalables à l’Entrée en Formation du BPJEPS APT : Le 11 juin 2015 En cas d’impossibilité majeure (examen, concours…) et sur justificatif, vous serez convoqué à une nouvelle session : Le 3 septembre 2015 Vous voudrez bien nous en informer par courrier (joindre le justificatif : photocopie de votre convocation). Date limite d’inscription (cachet de la poste faisant foi) Le 3 août 2015 Dossier à renvoyer à l’AGMS CFA Rouen Hockey Elite AGMS CFA Rouen Hockey Elite – 25 rue Jean-Philippe Rameau – 76000 ROUEN Tél : 02 35 88 90 87 – 06 12 32 02 70 – [email protected] Association Loi de 1901 déclarée auprès du Préfet de la région Haute-Normandie Sous le n° W763008693 en date du 19/12/2011 2 IDENTITE Nom – Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tél : Courriel : Né(e) le : Age : Lieu de naissance : Département : Nationalité : N° de sécurité sociale : Permis B : Oui Non Véhicule : Oui Non Votre situation actuelle Salarié Nom de l’employeur : Adresse : Demandeur d’emploi inscrit au Pôle Emploi Oui Non Scolaire ou étudiant à préciser Autre situation à préciser 3 Cursus de formation scolaire et universitaire (Joindre impérativement une copie des diplômes obtenus) • • • • Suivi d’études scolaires jusqu’en classe de : Troisième Seconde Première Terminale Diplôme scolaire le plus haut obtenu : Année d’obtention : Précisez votre n° Identifiant National de l’Elève : Suivi d’études universitaires : Oui Non Si oui, lesquelles : Diplôme universitaire le plus haut obtenu : Année d’obtention : Suivi de formations professionnelles : Oui Non Si oui, lesquelles : Titre professionnel le plus haut obtenu : Année d’obtention : Cursus de formation • • • Diplômes fédéraux (précisez) : Attestation de réussite à la Formation Commune BEES 1er degré Autre (Précisez) : Situation sportive Pratiquez-vous un sport : • Si oui, lequel ? Oui Non Si oui, êtes-vous licencié(e) dans un club ? • Si oui, nom et adresse de votre club : Oui Non Faites-vous de la compétition ? • Si oui, à quel niveau ? Oui Non 4 Quelles entreprises pour la formation ? Les entreprises proposant des activités d’animation sportive ou socioculturelle : • • • Services jeunesses, services sportifs, CCAS… des mairies ou communautés de communes Villages vacances, Hôtels clubs, bases et centres de loisirs… Maisons de Quartiers, MJC, Centre sociaux, Salles de sport, associations sportives, clubs sportifs… Structure(s) d’accueil potentielle(s) Document non contractuel Structure d’accueil potentielle : Représentée par (Directeur, Président) : Adresse : Code postal : Téléphone : Nom et prénom du tuteur potentiel : Diplôme du tuteur : Date de délivrance : Ville : ET/OU Structure d’accueil potentielle : Représentée par (Directeur, Président) : Adresse : Code postal : Téléphone : Nom et prénom du tuteur potentiel : Diplôme du tuteur : Date de délivrance : Ville : Par qui, ou comment avez-vous connu la formation : 5 Exigences préalables à l’entrée en formation Pour entrer en formation, il faut : • • • • Etre âgé de 18 ans minimum Etre titulaire du PSC1 (Prévention et Secours Civique de Niveau 1) Réussir les Exigences Préalables à l’Entrée en Formation Réussir le test de sélection du CFA RHE Les exigences préalables ont pour but de vérifier les capacités du candidat à suivre le cursus de formation et lui permettre d’accéder à la spécialité « activités physiques pour tous » du brevet professionnel de la jeunesse et du sport. Les tests liés aux exigences préalables avant l’entrée en formation • Etre capable de courir, en tenant une distance minimum dans un temps donné : Cette épreuve a pour objectif de vérifier les capacités physiques du candidat. Le test retenu est le suivant : Etre capable d’atteindre le palier 5 pour les femmes et le palier 7 pour les hommes au test « Luc Léger » ou présenter une attestation de réussite à ce test. • Etre capable de satisfaire à un test d’habilité motrice Dispenses aux exigences préalables à l’entrée en formation Sont dispensées du test de performance sportive : Les personnes titulaires d’un diplôme délivré par une fédération sportive reconnue par le ministère des sports sont exemptées des tests précités. Il en est de même pour les titulaires du BAPAAT ou de tout diplôme de niveau IV ou supérieur dans le champ du sport. 6 Informations au médecin A. Activités pratiquées au cours de la formation : Le candidat au brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport, spécialité « Activités Physiques pour Tous » est amené à encadrer et enseigner : • • • Des activités physiques d’entretien corporel Des activités physiques à caractère ludique Des activités physiques de pleine nature B. Tests liés aux exigences préalables à l’entrée en formation Les exigences préalables à l’entrée en formation sont composées de deux épreuves : • Un parcours d’habilité motrice : Le candidat devra réaliser un parcours cumulant plusieurs ateliers en un temps chronométré • Une épreuve d’endurance : Le candidat effectuera une épreuve de course navette (test de Luc Léger) correspondant à l’annonce du palier 7 pour les hommes et du palier 5 pour les femmes C. Le test de sélection du CFA RHE : • • Un entretien qui a pour but de valider le projet de formation Une épreuve écrite qui permettra de vérifier le niveau du candidat 7 CERTIFICAL MEDICAL Je soussigné, …………………………………………………………., docteur en médecine, atteste avoir pris connaissance du contenu des tests ainsi que des activités pratiquées au cours de la formation préparatoire au brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport, spécialité « activités physiques pour tous » ci-dessous mentionnés, certifie avoir examiné : M, Mme, Mlle : Né(e) le : Taille : Poids : Demeurant : Et n’avoir constaté à la date de ce jour, aucune contre-indication médicale apparente : • A l’accomplissement du ou des tests préalables à l’entrée en formation (si il/elle y est soumis(e)) ; • Et à l’exercice de ces activités. Observations éventuelles : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Fait à Le (Signature et cachet du médecin) Important : Ce certificat médical doit être daté de moins de trois mois, à la date de clôture de l’inscription. Informations médecine ci-après 8 Expérience dans l’animation Possédez-vous une expérience dans l’animation ? Oui Non Si oui, précisez (lieu, fonction) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Projet de formation Exposez en quelques lignes vos motivations pour entrer en formation BP JEPS APT : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Qu’attendez-vous de la formation : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9 Récit autobiographique : Afin de mieux vous connaître, pourriez-vous donner quelques éléments supplémentaires sur votre histoire personnelle à présenter comme il vous plaira. Tout cela restera dans la confidentialité de votre dossier. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 10 UTILISATION DU DROIT A L’IMAGE Je soussigné(e) :………………………………………………………………… autorise l’AGMS CFA Rouen Hockey Elite, à utiliser mon image pour la promotion de l’établissement et pour toutes ses productions sur les différents supports de communication connus ou à venir. OUI NON Signature (Manuscrit « bon pour autorisation ») Information C.N.I.L. Je soussigné(e) …………………………………………………………………………. certifie avoir pris connaissances de l’information concernant la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés). « Les informations recueillies vous concernant font l’objet d’un traitement informatisé destiné à la gestion administrative, comptable et pédagogique des apprenti(e)s de CFA, dont le responsable est la Région. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos données, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant à la Protection des données à caractère personnel de la Région ». Signature (Manuscrit « bon pour autorisation ») 11 Fiche administrative Pièces à joindre OBLIGATOIREMENT. Seuls les dossiers complets seront pris en compte Le présent dossier de candidature complété Le certificat médical datant de moins de 3 mois à la date limite d’inscription (modèle joint) Un chèque de 70€ correspondant aux frais administratifs d’inscription à l’ordre de « AGMS CFA RHE » (non remboursé en cas d’annulation d’inscription après la date limite d’inscription) La photocopie resto verso d’une pièce d’identité en cours de validité 4 photos d’identité récentes Pour les français de moins de 25 ans, le certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la défense ou le cas échéant, l’autorisation de report. Une attestation d’assurance « responsabilité civile » en cours de validité L’attestation A4 de la sécurité sociale (pas de copie de carte vitale) Une attestation de prise en charge des frais pédagogique (uniquement si votre employeur ou un organisme financeur prend en charge les frais pédagogiques) Un document de présentation personnel comprenant : Un curriculum vitae Une présentation des expériences (de pratique sportive personnelle d’animation, d’encadrement) Une présentation du projet professionnel Une présentation du projet de formation (connaissance du cursus) ainsi que l’organisation personnelle envisagée pour suivre la formation (temps de travail personnel, aspects logistiques et financements.) ATTENTION : Tout dossier d’inscription sans chèque ne sera pas pris en compte Les diplômes ou attestations La copie de l’EXEAT ou du certificat de radiation de votre dernier établissement scolaire précisant votre numéro d’INE (Identifiant National de l’Élève) Copie d’autres diplômes mentionnés dans la partie « qualification sportive ») Copie du diplôme PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) Copie de l’attestation de formation continue annuelle du PSC1 Validation du dossier d’inscription J’atteste l’exactitude des informations portées dans le présent dossier d’inscription Fait à Le Nom et signature du candidat 12 Cadre réservé au CFA RHE Date du cachet de la poste : Dossier reçu/déposé le : Dossier : COMPLET INCOMPLET Pièces en attente : - Cachet du CFA et signature