DOSSIER D’INSCRIPTION À LA PRÉPARATION AU CONCOURS D’ENTRÉE EN INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ANNÉE 2015 Préparation Intensive Epreuve orale Gestion des dossiers : IRFSS Croix-Rouge française 5 rue du Gué de Gesnes 61000 ALENCON 02 33 31 67 35 [email protected] LIEU DE FORMATION : ALENCON ou CAEN (Mondeville) INSTITUT REGIONAL DE FORMATION SANITAIRE ET SOCIALE DE BASSE-NORMANDIE Site Internet : http://irfss-basse-normandie.croix-rouge.fr FICHE D’INSCRIPTION Préparation orale au concours d’entrée en Institut de Formation en Soins Infirmiers Formule Préparation Intensive Oral (22, 23 et 24 Avril 2015) Vacances de printemps Entretien individuel (1h30 à programmer) ALENCON CAEN (5 rue du Gué de Gesnes) (15 rue Ampère à Mondeville) ÉTAT CIVIL : Nom - Prénom : ……………………………………………….. Nom de jeune fille : …………………………………………… Date de naissance : ………………………… Lieu : …………………………………… N° de Sécurité Sociale ou N° d’INSEE : ……………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………………… Ville : ……………………………………………….. …………………………… SITUATION ACTUELLE : ……………………………… …………………………………..………………… (adresse mail obligatoire) Lycéen(e), Etablissement : …………………………………………… Etudiant(e), Etudes : …………………………………………………… Salarié(e), Employeur : ……………………………………………….. Type de Bac : ……………………………………………………… Niveau d’études : ………………………………………………..… FINANCEMENT DE LA FORMATION : Individuel Professionnel Employeur : …………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….. Autres financements (à préciser) …………………………………………………………………………. HORAIRES : 9h-12h30/13h30-17h Ou 1h30 à programmer selon vos disponibilités 2 OBJECTIFS DE LA PRÉPARATION : Permettre à chaque candidat de confirmer son orientation professionnelle et d’optimiser ses chances de réussite aux concours. COÛT DE LA PREPARATION : FORMULE PRÉPARATION INTENSIVE 180,00€ Prépa Oral (3 jours) Entretien individuel 120,00€ PIÈCES À JOINDRE : • La fiche d’inscription • Le chèque de règlement à l’ordre de l’IRFSS FPQ Basse-Normandie, encaissable à réception du dossier et non remboursable COMMENT AVEZ-VOUS CONNU CETTE PRÉPARATION ? Site Internet Connaissance Journaux Salon Portes-Ouvertes Autres Fait à : ……………………………………, le …………………………….. Le stagiaire ou son représentant légal (pour les mineurs), mention manuscrite « lu et approuvé » et signature Ce document est à retourner avec les pièces demandées à l’adresse suivante IRFSS 5 rue du Gué de Gesnes 61000 ALENCON (Ne pas envoyer en recommandé) La Croix-Rouge se réserve le droit d’annuler la formation si le nombre minimum requis de participants n’est pas atteint, seulement dans ce cas votre chèque d’inscription vous sera retourné. « Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de votre dossier. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au secrétariat des formations pré qualifiantes 02.33.31.67.35 Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. » 3