Dossier d`inscription - VAE AS module 70H - PDF
Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale Institut Saint-Martin - Site de Grenoble 66, avenue Rhin et Danube - 38100 Grenoble 04 76 49 01 63 - [email protected] VALIDATION DES ACQUIS DE L’EXPERIENCE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT AIDE SOIGNANT DOSSIER D’INSCRIPTION Nom : __________________________Nom marital ou d’usage : __________________________ Prénom : __________________________________________ Date de naissance : ________________________ Lieu et département : _______________ Nationalité : ____________________________ Adresse :________________________________________________________________________ Code postal :__________________Ville :_______________________________________________ Tél fixe : |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ | Mail : Portable : |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ | __________________________________________________________________________ Employeur (Nom et adresse) _________________________________________________________ Téléphone : _____________________ Fonction exercée : ______________________________ Avis de recevabilité - Date de la décision : _____________________ Numéro de référence ASP Nombre de compétences à valider : ____________ Engagement : je certifie exacts tous les renseignements figurant sur cette fiche d’inscription. Je reconnais être informé(e) que toute fausse déclaration entraînera automatiquement l’annulation de cette inscription. Je reconnais que les frais de dossier restent acquis à l’Institut en cas d’annulation d’inscription. J’accepte sans réserve le règlement qui régit la formation. Date et signature du candidat, précédé de la mention « lu et approuvé » Le |__ __ |__ __ |__ __| http://irfss-rhone-alpes.croix-rouge.fr A …………………….. SIGNATURE : Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945) Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale Institut Saint-Martin - Site de Grenoble 66, avenue Rhin et Danube - 38100 Grenoble 04 76 49 01 63 - [email protected] Liste des pièces à fournir obligatoirement avec le dossier d’inscription □ Copie de l’avis de recevabilité □ Photo d’identité (à agrafer sur la première page) □ Copie de la carte nationale d’identité (recto-verso) ou passeport en cours de validité □ Curriculum vitae (CV détaillé) □ Copie des diplômes* MODULE DE 70 HEURES Semaine 23 = 1er au 5 juin DATES FORMATION ET Semaine 24 = 8 au 12 juin 2015 IRFSS site de GRENOBLE – Institut Saint-Martin LIEU FORMATION 66 avenue Rhin et Danube – 38100 GRENOBLE COÛT PEDAGOGIQUE = 800€ TARIF Frais de dossier = 50 € (Chèque à libeller à l’ordre de la Croix-Rouge française) Prise en charge financière de la formation Acceptation de la prise en charge (joindre une copie) Nom de l’organisme : _________________________________________________ Montant pris en charge : € S’agit-il d’une prise en charge : Par l’employeur Par Pôle Emploi Par un OPCA - Nom : _____________________________ Si OPCA UNIFAF dans le cadre du DSB, noter le N° de dossier : _______________________ * Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Puériculture (DEAP) - Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant (DEAS) Diplôme d’Etat d’Ambulancier (DEA ou CCA) - Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Vie Sociale (DEAVS) - Mention Complémentaire d’Aide à Domicile - Certificat d’Aptitude aux fonctions d’Aide Médico-Psychologique (AMP) - Titre Professionnel d’Assistant(e) de Vie aux familles (TPAVF) http://irfss-rhone-alpes.croix-rouge.fr Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)
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