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Obstetrics & Gynecology
1
Series de Especialidad Clínica
Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e
Inducido
David A. Eschenbach, MD
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A nivel mundial, el aborto es responsable de aproximadamente 14% de las muertes relacionadas con el embarazo y el
aborto séptico es una de las principales causas de muerte por aborto. Hoy en día, el aborto séptico es un evento poco común
en los Estados Unidos. El tratamiento más decisivo del aborto séptico sigue siendo retirar con prontitud el tejido infectado.
La administración de antibióticos y la reanimación con líquidos proporcionan los niveles secundarios necesarios del
tratamiento. La mayoría de los médicos jóvenes nunca ha tratado un aborto séptico;. Sin embargo, muchos ginecólogos
obstetras realizan o tienen planes de realizar actividades de salud a nivel mundial y es probable que atiendan mujeres con
esta condición. Por tanto, es necesario un conocimiento actualizado de la fisiopatología, presentación clínica,
microorganismos y tratamiento adecuado para atender de manera óptima esta situación de emergencia, cuando se
presente. La fisiopatología del aborto séptico está relacionada con la infección de la placenta, especialmente del espacio de
las vellosidades maternas, que conduce a una alta frecuencia de bacteriemia. Los signos y síntomas van de leves a severos.
Los microorganismos implicados son generalmente bacterias vaginales comunes, incluyendo anaerobios, pero
ocasionalmente existe la posibilidad de infecciones muy graves y letales causadas por bacterias productoras de toxinas. El
tratamiento primario es el legrado temprano para retirar el tejido infectado y desvitalizado, incluso ante tonos cardíacos
fetales que persistan. La administración de líquidos y antibióticos son tratamientos secundarios importantes. Se revisan
referencias actualizadas sobre sepsis y choque séptico.
(Obstet Gynecol 2015;125:1042—8)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000795
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Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Washington, Seattle, Washington.
Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A625.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: David A. Eschenbach, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Box
356460, University of Washington, Seattle, WA 98195;e-mail: [email protected].
_____________________________________________________________________________________________
Declaración Financiera
El autor no informó de conflicto de interés potencial alguno.
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© 2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los
derechos reservados.
ISSN: 0029-7844/15
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L
os datos más recientes relacionados con el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio para reducir la
mortalidad materna en 75% entre 1990 y 2015, indican que ha ocurrido una disminución estimada a
nivel mundial de 1.3% cada año desde 1990 hasta llegar a aproximadamente 293,000 muertes maternas
en 2013.1 En general, cerca del 14% de las muertes relacionadas con el embarazo en todo el mundo se atribuyen
a complicaciones tanto de aborto inducido como espontáneo, o aproximadamente 40,000 muertes anuales
relacionadas con el embarazo.1 Aunque esto representa una disminución de las muertes por aborto desde 1990,
en 2013 este número se equipara a la muerte materna por hemorragia.1 Una muerte materna lleva a un número
considerable de años de vida perdidos2 y también tiene un efecto importante en la estabilidad y viabilidad de
las familias en cualquier parte, pero esto es especialmente cierto en los países en desarrollo.
El aborto séptico es una infección de la placenta y el feto (productos de la concepción) en un embarazo
previable. La infección se centra en la placenta y hay riesgo de que se propague hacia el útero causando
infección pélvica, o de que se convierta en sistémica, causando septicemia y daño potencial a órganos vitales
distantes. El aborto séptico puede convertirse rápidamente en una infección peligrosa e incluso letal cuando el
tejido infectado permanece en el útero, especialmente cuando están presentes bacterias productoras de toxinas
que logran entrar al útero.
A nivel mundial, la mayoría de los abortos sépticos se produce como resultado de un aborto inseguro.
La Organización Mundial de la Salud define el aborto inseguro como "un procedimiento para terminar un
embarazo no deseado ya sea por individuos sin las habilidades necesarias o en un ambiente que no cumple con
las normas mínimas medias o ambos."3 Algunas otras publicaciones revisan la necesidad y requisitos de un
aborto seguro.4,5 En los países en desarrollo, hasta cinco millones de mujeres ingresan a los hospitales cada año
debido a complicaciones por aborto inseguro.6 Entre las mujeres con complicaciones severas por aborto, la
infección grave por aborto séptico es la segunda complicación más común, siguiendo de cerca al traumatismo
severo del cuello uterino o a la hemorragia causada por el útero.7
La mayoría de las muertes maternas ocurre en países en desarrollo, donde todavía se estima que la
sepsis causa aproximadamente el 10% de todas las muertes maternas. En los países en desarrollo, la sepsis es
común tanto en abortos ilegales como espontáneos.8,9 En una revisión documental de 35 estudios en mujeres
que ingresaron en su mayor parte a hospitales primarios y secundarios en países en desarrollo, el porcentaje
general de infecciones severas fue de 3% a 15%, con una mediana de 5%.7 Sin embargo, entre las mujeres con
complicaciones graves por aborto que ingresaron a centros hospitalarios terciarios, la prevalencia de la sepsis
también fue variable, pero puede ser tan alta como 31 a 54% de dichas pacientes.10,11 Tomando en
consideración las complicaciones graves sólo por aborto séptico, los índices de mortalidad en los centros
terciarios también son extremadamente variables: desde más de 5% hasta 20% en muchos países en
desarrollo.12,13 La proporción estimada muerte-caso en cada 100,000 abortos va de 10 en América Latina hasta
100 en el este de África;14 más de 100 veces mayor que en los Estados Unidos. Gran parte de este índice elevado
de mortalidad está relacionado con un retraso en retirar la placenta infectada, trauma uterino grave y
hemorragia severa por retraso de la paciente, estigma asociado al aborto ilegal y escasez de personal médico.
Los países en desarrollo tienen la doble desventaja de 1) personal no capacitado y las propias pacientes
que intentan inducir el aborto, ya sea con instrumentos o sustancias químicas que dejan tejido muerto en el
útero el cual se infecta, y 2) falta de trabajadores de salud capacitados para retirar quirúrgicamente el tejido
en casos en que el sangrado prolongado en el aborto espontáneo conduce a sepsis o cuando ocurre sepsis o
trauma por un aborto inseguro.
En contraste, el aborto séptico es poco común en los Estados Unidos y otros países desarrollados dado
que tanto el tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo es de fácil acceso, como poco común el aborto ilegal.
Por ejemplo, la proporción estimada de muertes por cada 100,000 casos de aborto en los Estados Unidos es de
aproximadamente 0.6 para el aborto espontáneo8 y similar (de 0.78 a 0.57) para los abortos inducidos que se
realizaron entre 1979 y 2008.15,16 Después de la legalización del aborto en los Estados Unidos en 1973, el
número de muertes por aborto se redujo en un 50% en los primeros 5 años y en otro 83% en los años
siguientes.15 Entre 2004 y 2008, sólo 6-12 mujeres murieron anualmente en los Estados Unidos después de un
aborto legal inducido.15 La proporción precisa de muertes por casos de aborto ilegal en los Estados Unidos es
aún más difícil de saber debido a la falta de un denominador confiable, pero sólo 14 muertes fueron detectadas
después de un aborto ilegal en los 29 años transcurridos entre 1979 y 2008.15
Antes de 1973, los abortos sépticos eran parte integral de la formación de la residencia en obstetricia
y ginecología y del conocimiento del médico especialista en cuanto a la necesidad de retirar inmediatamente la
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placenta infectada. Por ejemplo, el número de ingresos hospitalarios por aborto séptico fue de 105 mujeres al
Boston City Hospital entre 1955 y 195617 y de 87 mujeres en un hospital de Pittsburgh entre 1965 y 1967.18 Sin
embargo, la mayoría de los médicos que han sido formados en los 40 años transcurridos desde el caso de Roe
contra Wade nunca atendieron una paciente con aborto séptico ni recibieron capacitación detallada sobre su
tratamiento.
El objetivo de esta revisión es actualizar a los médicos en la identificación y el tratamiento del aborto
séptico. También es particularmente relevante hoy en día como resultado del compromiso de muchos obstetras
y ginecólogos, tanto en formación como graduados, de brindar atención en el mundo en desarrollo.
Es importante darse cuenta de que la proporción de muertes después de un aborto espontáneo y un
aborto inducido es casi idéntica (0.7 /100,000 abortos).19,20 Otros datos también apuntan a hallazgos similares,
con una proporción estimada de muertes por cada 100,000 abortos en los Estados Unidos de aproximadamente
0.6 para el aborto espontáneo8 y de 0.78 a 0.57 para abortos inducidos realizados entre 1979 y 2008.16 La
infección es responsable de la gran mayoría de muertes (59%) después de un aborto espontáneo.19 La causa
más común de muerte después de un aborto inducido también es la infección (27%), seguida por hemorragia
(24%).20 Por tanto, el aborto séptico puede llegar a ser grave, ya sea después de un aborto espontáneo o de uno
inducido.
El otro hecho clave es que la edad gestacional influye fuertemente en el índice de muertes después del
aborto, tanto espontáneo como inducido. A medida que avanza la gestación, la placenta se vuelve cada vez más
grande, lo que proporciona un mayor volumen de tejido que se puede infectar. La proporción de muerte por
cada 100,000 abortos espontáneos es de 0.3 antes de las 13 semanas de gestación, 1.5 entre las 13-15, y 4.1 a
las 16-19 semanas.19 La proporción de muertes por cada 100,000 abortos inducidos es de 0.1-0.4 antes de las
13 semanas, 1.7 entre 13-15 semanas, 3.4 a las 16-20 semanas, y 8.9 después de las 20 semanas de gestación.20
Por tanto, los médicos necesitan estar particularmente conscientes de la posibilidad de un mayor riesgo para
la mujer cuando la infección se desarrolla a edades gestacionales más avanzadas.
FISIOPATOLOGÍA
La sepsis se inicia con la invasión de bacterias vaginales al útero, por lo general precedida por intervención en
el útero con instrumentos o hemorragia uterina prolongada. Una vez en el útero, las bacterias pueden lograr
acceso al espacio intervelloso materno de la placenta e iniciar un aborto séptico.21 Desde el espacio intervelloso,
la bacteriemia materna ocurre en más del 60% de los abortos sépticos.18 El hallazgo de que gran parte de la
infección se encuentra en el espacio intervelloso también puede explicar por qué los tonos cardíacos fetales
persisten a pesar de la bacteriemia materna que pone la vida en peligro. La presencia de toxinas producidas
por especies de Clostridium y de estreptococos del grupo A y una respuesta inmune aguda a la infección puede
llevar a un trastorno sistémico y a falla multiorgánica distante.
Si el tejido placentario infectado permanece retenido durante un tiempo prolongado, las bacterias
pueden invadir la decidua del endometrio y desde allí, el miometrio.21,22 Este tiempo puede ser tan corto como
6 a 12 horas cuando se encuentran presentes bacterias muy virulentas o se ha producido un traumatismo
significativo. Las infecciones que comprometen al útero no se tratan fácilmente por simple remoción de la
placenta, sino que requieren altas dosis de antibióticos. La infección por bacterias productoras de toxinas, como
las especies de Clostridium o estreptococos del grupo A es particularmente peligrosa y potencialmente letal en
la invasión uterina. Estas toxinas pueden producir necrosis de los tejidos no sólo de la placenta sino también
del útero, y limitar la eficacia de la terapia antibiótica. Cuando se produce infección grave, la fuente del sitio de
producción de toxinas debe retirarse, lo que conduce al menos a un legrado para extraer la placenta y una
histerectomía si surge la producción de toxinas de una fuente uterina. Por supuesto, el aborto séptico también
provoca la muerte del feto, que es inevitable; por tanto, el legrado uterino se debe realizar rápidamente sin
esperar la ausencia de actividad cardiaca fetal.
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MICROORGANISMOS
La mayoría de las bacterias que causan el aborto séptico provienen de la flora vaginal.8,18,23,24 Sin embargo, en
parte debido a la desvitalización de la placenta con el aborto inseguro o incompleto, un alto índice de infección
por bacterias anaerobias se relaciona con el aborto séptico. En aproximadamente 60% de las mujeres con
hemocultivos positivos había bacterias anaerobias presentes.18,23 La bacteriemia es común porque la infección
a menudo se localiza en el espacio intervelloso materno y se presenta en 38-61% de las mujeres con aborto
séptico.18,23 Como era de esperar, ocurre una alta concordancia entre los microorganismos aislados en sangre
y los cervicales.18 Sin embargo, el peptoestreptococo anaeróbico, el microorganismo aislado más común en
sangre en los casos de aborto séptico, se puede aislar en aproximadamente 40% de todos los casos.18 En un
aborto séptico es necesario un cultivo del cuello uterino o de los productos de la concepción, con el objetivo
principal de identificar la presencia de productores de toxinas o bacterias resistentes a los antibióticos tales
como el Estafilococo aureus. La identificación de productores de toxinas en estos cultivos es fundamental para
alertar a quienes proporcionan atención a la paciente de la presencia de una infección potencialmente grave y
de la necesidad de una rápida remoción del tejido infectado con un seguimiento especialmente diligente.
La mayoría de las infecciones por aborto séptico permanecen localizadas en la placenta. Sin embargo,
algunas especies bacterianas, si se les da el tiempo suficiente para replicarse en el tejido muerto, pueden causar
sepsis particularmente grave y choque séptico. Los grupos de bacterias productoras de toxinas, especialmente
las especies de Clostridium y estreptococos del grupo A, así como algunas cepas productoras de toxinas de
Escherichia coli, merecen una mención especial. Estas cepas tienen propensión a proliferar dentro del tejido
muerto tanto de la placenta como del útero en un aborto séptico, donde pueden causar destrucción del tejido
local. Es dentro de este tejido muerto que los antibióticos no son capaces de penetrar debido a que las bacterias
han quedado aisladas de la vasculatura. El S aureus es importante debido a su resistencia a la terapia antibiótica
común. En estas situaciones, los antibióticos se convierten en herramientas ineficaces de tratamiento. Además,
estas especies bacterianas en particular también pueden producir toxinas muy potentes que al liberarse del
sitio infectado tienen la propensión a causar daño vascular endotelial, afectando la función de órganos distantes
en los sistemas respiratorio, renal, cardiaco y de coagulación.
El Clostridium perfringens se aísla de la vagina en aproximadamente 1%; y del recto, en 10% de mujeres
jóvenes.25 Sin embargo, el C perfringens se aísla en hasta 5% de todos los abortos sépticos18 y en un número
especialmente elevado de mujeres que mueren.24 El C perfringens aparece más comúnmente en abortos
sépticos inseguros en los que la demora en retirar el tejido muerto permite la proliferación de estas bacterias
de crecimiento lento en tejido dentro de un ambiente anaeróbico.8 El estreptococo del grupo A es un
microorganismo que se aísla aún con menos frecuencia en un aborto séptico, pero tiene la misma propensión
a producir toxinas y patología que el C perfringens. Así mismo, ciertas cepas de E coli y de S aureus también
pueden producir toxinas potentes.
Recientemente, se asoció al Clostridium sordellii con la muerte por sepsis después de un aborto
médico,22 y se actualizó una revisión de series originales de estas infecciones con casos adicionales.26 Por
fortuna, la infección por C sordellii es poco frecuente, pero la infección es particularmente letal cuando está
presente en cualquier sitio de la pelvis.26 El C sordellii se encuentra con poca frecuencia en la vagina (menos de
0.5%) y en el recto (aproximadamente 2%) de las mujeres en edad reproductiva.25 La autopsia detallada de
aquellas mujeres con un aborto séptico por C sordellii refleja probablemente la situación habitual para todos
estos productores de toxinas; el antígeno C sordellii se encontró sólo en el endometrio y miometrio necrótico
(la placenta se había retirado previamente), pero el antígeno no estaba presente en los pulmones, riñones,
corazón o hígado.22 Por tanto, parece que estos productores de toxinas pueden causar la muerte por la
liberación de potentes toxinas que provocan daño vascular distal e insuficiencia orgánica sin diseminación
bacteriana real a estos órganos. En estas situaciones se hace necesaria la histerectomía inmediata para eliminar
el sitio de producción de toxinas y evitar la muerte.27
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Cuadro 1. Pasos Clínicos para Identificar y Tratar el Aborto Séptico
Documentación de historia de
•
Instrumentación uterina previa
•
Duración del sangrado vaginal
•
Duración de la fiebre
•
Otros síntomas
Confirmar embarazo
•
Documentar edad gestacional
Evaluación de riesgo por
•
Productos de la concepción aún presentes en el útero
•
Aborto inseguro
•
DIU in situ
Realizar examen físico de
•
Temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones
•
Examen abdominal para verificar el grado de sensibilidad directa y de rebote
•
Examen con espéculo pélvico para buscar trauma cervical o vaginal, secreción cervical o vaginal fétida o purulenta
•
Examen bimanual para verificar sensibilidad cervical y uterina y sensibilidad o masa anexial
Cultivos
•
•
Cultivos aeróbicos y anaeróbicos del cuello uterino (especialmente para identificar patógenos virulentos productores de
toxinas), productos de la concepción (si están presentes) o ambos.
Hemocultivo
Análisis de sangre
•
Recuento globular completo
•
Nivel de ácido láctico
•
Estudios de coagulación
•
Determinación de hemolisis
•
Estudios de la función renal
•
Verificación del tipo de sangre Rh(D) negativo
Estudios de imagen
•
Ultrasonografía de los productos de la concepción que quedan en el útero
•
Radiografía o tomografía computarizada de la pelvis y abdomen para buscar aire libre en el abdomen y gas en el
miometrio
Medicación intravenosa:
•
Fluidos, antibióticos (Cuadro 3)
•
Vasopresores si es necesario
Legrado uterino
•
Bajo anestesia utilizando un catéter de succión
•
Examen y cultivo de los productos de la concepción
•
Examen patológico de los productos de la concepción para confirmar embarazo e identificar grado de inflamación
Monitorear signos vitales y tratar sepsis en curso
•
Presión arterial frecuente
•
Uso de oxímetro de pulso para taquipnea
Uso de presión venosa central para choque (Cuadro 2)
•
__________________________________________________________________________________
DIU, dispositivo intrauterino.
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RECONOCIMIENTO CLÍNICO
La mayoría de las mujeres con infección severa que mueren por aborto séptico no tienen comorbilidad médica
subyacente, en contraste con otras causas de muerte materna en los Estados Unidos. El aborto séptico se
produce comúnmente en una situación de daño tisular intrauterino tal como la retención de los productos de
la concepción después de un aborto espontáneo o inducido, un aborto inseguro relacionado con instrumentos
o sustancias químicas y un embarazo con un dispositivo intrauterino colocado. El diagnóstico diferencial
incluye el aborto espontáneo con endometritis y aborto incompleto con otra causa de fiebre, como pielonefritis,
apendicitis e influenza. En una serie de casos estudiados, prácticamente todas las mujeres con aborto séptico
tenían fiebre. La excepción fueron las mujeres con sepsis grave por C sordellii, que a menudo se diagnosticaban
inicialmente como influenza.22
Los pasos clínicos para identificar y tratar el aborto séptico se enumeran en el Cuadro 1; sólo algunos
de estos pasos se detallan en el texto. La presentación clínica del aborto séptico es variada, en parte debido a
que la infección de la placenta se localiza dentro del útero que actúa enmascarando la severidad de la infección.
La mayoría de las mujeres con aborto séptico tienen historia de fiebre y sangrado uterino.17,18,23 Muchas
mujeres también presentarán escalofríos y dolor abdominal. Es fundamental indagar la fecha de cualquier
embarazo reciente y procedimiento uterino previo. Cuando los síntomas están presentes durante varios días o
cuando los síntomas comienzan varios días o semanas después de producirse un aborto, suele estar presente
una infección grave.24 Las temperaturas muy altas indican enfermedad severa, aunque el padecimiento grave
puede ocurrir con sólo una fiebre leve. Una vez más, una advertencia: en los casos de C sordellii, la fiebre no
estaba presente.22,26 La postración, taquicardia marcada, taquipnea marcada con o sin dificultad respiratoria,
hipotensión y producción baja de orina ciertamente indican sepsis muy severa. Por lo general, los hallazgos
abdominales se limitan a sensibilidad leve sin sensibilidad de rebote. Los hallazgos de peritonitis generalmente
indican infección grave.15,17 En el examen pélvico, se debe buscar traumatismo en el cuello uterino y pus o
líquido de olor fétido proveniente del cuello uterino. El útero está por lo general sólo levemente sensible17 e,
incluso, en una infección grave el útero puede estar engañosamente menos sensible de lo que se podría esperar.
Se deben obtener hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos y cultivos cervicales para alertar a quien
atienda a la paciente sobre la presencia de productores de toxinas. El aislamiento de bacterias vaginales
comunes se produce con frecuencia en la infección de leve a moderada. Sin embargo, el aislamiento de
productores de toxinas (especialmente las especies de Clostridium y estreptococos del grupo A) pone al médico
en alerta no sólo de que probablemente haya una infección grave, sino de que la infección es potencialmente
letal. Un conteo marcadamente elevado de glóbulos blancos superior a 20,000 también indica infección grave,
y puede haber una reacción leucemoide (conteo de glóbulos blancos superior a 50,000) en la infección asociada
a producción de toxinas. Si existe una infección severa, los estudios adicionales en sangre incluyen medición de
ácido láctico, creatinina y estudios para diagnosticar coagulación intravascular diseminada y hemólisis. A las
mujeres con factor Rh(D) negativo se les debe administrar inmunoglobulina anti-D. Se deben utilizar
ultrasonogramas para determinar la presencia de productos de la concepción. Existe un análisis detallado del
uso de la ultrasonografía para diagnosticar residuos de productos de la concepción.28 Un aborto completo sin
residuos de productos de la concepción es probable cuando la franja endometrial es inferior a 8 mm.
La toma seriada de presión arterial, la oximetría de pulso y la medición del volumen urinario son
necesarias para controlar la reanimación con líquidos. Vale la pena señalar que la presión venosa central típica
es baja en las pacientes con infección severa por aborto séptico.24 Una presión venosa central baja se podría
relacionar con pérdida significativa de sangre, así como con disminución de la resistencia sistémica por la
sepsis. Aunque un análisis detallado está fuera del alcance de este informe, en el Cuadro 2 se encuentran
disponibles las referencias de actualizaciones recientes en el tratamiento de sepsis severa y choque séptico.
TRATAMIENTO
El tratamiento completo del aborto séptico incluye iniciar líquidos por vía intravenosa para la estabilización de
la madre, toma de muestras para cultivo, y administración de antibióticos seguidos de una pronta evacuación
quirúrgica de los productos infectados de la concepción4,8,9 (grado de evidencia 1B) independientemente de la
actividad cardíaca fetal; porque el aborto séptico, especialmente en el segundo trimestre, puede ocurrir con un
feto vivo. Este informe también revisa los hallazgos clínicos que indican la presencia de infecciones con altos
índices de mortalidad.
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Cuadro 2. Tratamiento de Sepsis Severa y Choque Séptico
1. Sepsis severa y choque séptico36
2. Síndrome de dificultad respiratoria aguda37
3. Síndrome de coagulación intravascular diseminada38
4. Insuficiencia renal aguda y sepsis39
5. Tratamiento de sepsis severa y choque séptico40
Los médicos sin experiencia en la identificación y tratamiento de mujeres con aborto séptico pueden
no darse cuenta de la velocidad con la que esta infección puede volverse grave, sistémica e incluso letal. Uno de
los propósitos principales de este documento es hacer hincapié en la necesidad de un pronto legrado uterino.
La paradoja es que tanto los médicos que practicaron en los Estados Unidos antes de 1973 como aquellos en
los países en desarrollo reconocen la necesidad de la evacuación quirúrgica inmediata. Para todos los tipos de
infección pélvica grave, los médicos estadounidenses pueden dejarse llevar por una dependencia absoluta en
la terapia con antibióticos en lugar de considerar la extirpación quirúrgica del tejido infectado en las infecciones
que amenazan la vida, ya que el tratamiento con antibióticos generalmente tiene éxito. Retirar rápidamente los
productos infectados de la concepción es la clave y el tratamiento más importante para el aborto séptico8,23
sobre lo cual hay poca controversia.9,24 Incluso la muerte se relaciona con eliminación incompleta de los
productos de la concepción.8 Debido a que las bacterias residen en los espacios vellosos maternos y a menudo
no en las vellosidades fetales,21 las infecciones pueden ocurrir predominantemente en el lado materno de la
placenta. Esto puede explicar tanto la respuesta febril temprana de la madre como el índice de 60% de
bacteriemia que estimula una respuesta contundente de su sistema inmunológico. Retirar el tejido infectado
no sólo elimina la infección bacteriana dentro de la placenta, sino que limita la propagación de bacterias hacia
el útero y hacia la circulación sistémica. Se recomienda la administración de antibióticos antes del legrado para
evitar choque séptico que también se puede desarrollar por una bacteriemia hiperaguda durante el legrado.
Se sabe que se trata de una infección particularmente grave cuando se presentan los siguientes
hallazgos clínicos: síndrome respiratorio agudo severo (SARS), coagulación intravascular diseminada,
hemólisis, acidosis láctica, oliguria y choque séptico. Incluso en pacientes por lo demás sanas, las tasas de
mortalidad son muy altas cuando se dan estas condiciones. En general, la mortalidad materna posparto es
superior a 20% con choque séptico y coagulación intravascular diseminada y de 33-50% con SARS.29 Es
necesario proceder con la reanimación inmediata con líquidos, control de la presión arterial con vasopresores
y, en algunos casos, transfusión sanguínea. El tratamiento médico de la sepsis severa con SARS, coagulación
intravascular diseminada y lesión renal se ha revisado a fondo en las publicaciones cuyas referencias aparecen
en el Cuadro 2; sin embargo, en un aborto séptico, estos hallazgos clínicos no pueden ser revertidos sin una
eliminación completa del sitio de la placenta infectada por medio de legrado.
La mortalidad específica por aborto séptico en una serie de casos de mujeres ingresadas a una unidad
de cuidados intensivos en Argentina fue de 19% en general.24 En 32% de ellas se produjo choque séptico y la
muerte se presentó en 55% de quienes desarrollaron este estado, en comparación con 19% del total de 63
pacientes.24 La muerte ocurrió en 26-31% de las mujeres que desarrollaron SARS, coagulación intravascular
diseminada o necesidad de ventilación mecánica por sepsis severa.24 La pronta reversión del choque séptico
con reanimación proporciona tiempo para evaluar si estas otras complicaciones comienzan a presentarse y si
se pueden revertir sólo con tratamiento médico.22,24
La necesidad y el momento oportuno de una histerectomía en un caso de sepsis grave que no ha
respondido a la eliminación de los productos de la concepción y los esfuerzos de resucitación son más difíciles
de determinar que la necesidad inmediata del legrado.30 Las indicaciones para una histerectomía incluyen
respuesta clínica de empeoramiento después del legrado, presencia de peritonitis generalizada y absceso
pélvico. La mionecrosis por clostridio (gangrena gaseosa o mionecrosis por otros productores de gas),
determinada por aire en la pared uterina o crepitación en la pelvis, aire libre en el abdomen debido a una
perforación uterina y sepsis por clostridio o estreptococos del Grupo A deben conducir a realizar una
laparotomía e histerectomía inmediatas si se detecta tejido uterino muerto o traumatismo por una intervención
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uterina previa con instrumentos. El desarrollo continuado del choque séptico, empeoramiento del SARS o
coagulación intravascular diseminada o la necesidad de ventilación mecánica indican falla de uno o más
órganos individuales y también deben llevar a considerar la histerectomía. El índice de muerte es ya de más del
50% en las pacientes con choque séptico por aborto séptico y, a pesar de que la decisión de retrasar la cirugía
podría darles a algunas mujeres tiempo adicional para responder al tratamiento médico y evitar la
histerectomía,31 con dicho retraso también se corre el riesgo de choque séptico irreversible, falla orgánica
generalizada y muerte.24,32 Se deben esperar mejoras clínicas dentro de las primeras 6 horas después del
legrado, la reanimación con líquidos y la terapia con antibióticos30 y monitorear la condición clínica cada hora
para poder proceder sin tardanza a una laparotomía si la situación clínica empeora o no mejora en un corto
tiempo. El concepto de que la paciente esté demasiado enferma para realizar una cirugía debe ser abandonado
en estos casos, ya que la cirugía con histerectomía puede salvar la vida.
La selección de antibióticos debe cubrir la gran variedad de posibles bacterias anaerobias y
aerobias23,24 (Cuadro 3). Las bacterias que producen la mayoría de los abortos sépticos son sensibles a los
antibióticos. Sin embargo, la cobertura anaeróbica es especialmente necesaria. Como recordatorio, las
infecciones por especies de Clostridium y estreptococos del grupo A siguen siendo muy sensibles a la penicilina.
Aún así, la mayoría de los regímenes de antibióticos para infección pélvica grave incluyen una combinación de:
gentamicina y clindamicina; ampicilina, gentamicina y metronidazol; levofloxacina y metronidazol; o terapia
de un solo agente de imipenem; piperacilina-tazobactam; o ticarcilina-clavulanato. Los antibióticos
intravenosos pueden suspenderse 48 horas después de la mejoría clínica en los casos sin absceso.33 El punto
fundamental, como se mencionó, es que la elección del antibiótico es secundaria a la pronta eliminación de la
placenta muerta infectada.9,21 La clindamicina merece una mención especial en el tratamiento del aborto
séptico. In vitro, la clindamicina inhibe los niveles de toxinas del choque tóxico por S aureus a concentraciones
muy por debajo del nivel necesario para inhibir el crecimiento bacteriano.34 La clindamicina también inhibe las
toxinas de los estreptococos del grupo A y del clostridio in vitro35 y fue más efectiva que los agentes inhibidores
de la síntesis de la pared celular en el tratamiento de infección profunda por estreptococos del grupo A en
niños.35 Por tanto, el uso de la clindamicina debe considerarse en pacientes con infección sospechosa de ser
producida por toxinas.
Cuadro 3. Opciones de Tratamiento con Antibióticos para Aborto Séptico
1. Gentamicina (5 mg/kg/d) y clindamicina (900 mg cada 8 h) con o sin ampicilina
2. Ampicilina (2 g cada 4 h) y gentamicina con metronidazol (500 mg cada 8 h)
3. Levofloxacina (500 mg diarios) y metronidazol
4. Imipenem (500 mg cada 6 h)
5. Piperacilina-tazobactam (4.5 g cada 8 h)
6. Ticarcilina-clavulanato (3.1 g cada 4 h)
ANÁLISIS
El tratamiento del aborto séptico comienza con un reconocimiento rápido y preciso de la infección placentaria
en un embarazo previable, cultivos genitales y hematológicos, administración de antibióticos y líquidos y la
pronta eliminación de los productos infectados de la concepción. Los médicos deben estar atentos al desarrollo
de signos de infección severa, lo cual requiere un seguimiento cuidadoso de los signos clínicos cada hora y
considerar la histerectomía si los signos de infección severa empeoran o no se revierten en un corto tiempo.
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