個人情報の開示等の請求について
１．日本鉄道共済組合における個人情報の開示等の請求窓口は、当組合の企画担当となっ
ております。住所・電話番号等は以下のとおりです。
郵便番号
231-8315
住
所
横浜市中区本町 6－50－1
横浜アイランドタワー１９階
日本鉄道共済組合企画係新藤
電話番号
FAX 番号
045-222-9673
045-222-9894
２．個人情報の開示等を請求する場合は、「個人情報開示等請求書」により請求してください。
「個人情報開示等請求書」は、当組合のホームページ「各種手続（請求）・届出」にも備
えてあります。
（ http://www.jrkyosai.or.jp/todokede.html ）
なお、請求手続については、直接、当組合にお持ちいただいてもかまいませんし、郵送ま
たは FAX でもかまいません。ただし、FAX で請求される場合には、必ず事前にお電話でご連
絡ください。
３．個人情報の開示等の請求者が本人又は代理人であるかを確認するため、次表の公的証
明書をご用意願います。
区分
本人
代理人
証
明
書
等
の
種
類
運転免許証、健康保険の被保険者証、写真付き住民基本台帳カード等の公的
証明書
本人及び代理人の公的証明書並びに代理人を示す旨の委任状
※ 郵送または FAX によって請求される場合は、コピーを添付してください。
４．個人情報の開示等の請求についての手数料は無料です。
個人情報開示等請求書
Ⅰ 開示等を求める本人の氏名等を記入してください。
氏
名
性別
生年月日
年金証書記号番号
Ⅱ 個人情報の開示等の請求について、該当する番号に○印を付けてください。
１
個人情報の利用目的の通知の請求（法第２４条第２項）
２
個人情報の開示の請求（法第２５条第１項）
３
個人情報の訂正、追加又は削除の請求（法第２６条第１項）
４
個人情報の利用停止の請求（法第２７条第１項、第２項）
Ⅲ Ⅱの開示等の請求のうち、２，３，４の場合は請求の内容について、枠内に記入してくださ
い。（１の場合は記入不要）
※ 開示等の方法も含め、具体的に記入してください。
日本鉄道共済組合
代表者
殿
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に基づき、日本鉄道共済組合が
保有する個人情報の開示等を求めます。
平成
年
月
日
住所〒
氏名
電話番号
印
個人情報開示等請求書
（記入例）
Ⅰ 開示等を求める本人の氏名等を記入してください。
氏
名
鉄道太郎
性別
生年月日
年金証書記号番号
男
昭和 21 年 2 月 3 日
この欄は記入不要です。
Ⅱ 個人情報の開示等の請求について、該当する番号に○印を付けてください。
１
個人情報の利用目的の通知の請求（法第２４条第２項）
２
個人情報の開示の請求（法第２５条第１項）
３
個人情報の訂正、追加又は削除の請求（法第２６条第１項）
４
個人情報の利用停止の請求（法第２７条第１項、第２項）
Ⅲ Ⅱの開示等の請求のうち、２，３，４の場合は請求の内容について、枠内に記入してくださ
い。（１の場合は記入不要）
「組合員原票」の写し（原本証明不要）
被扶養者の扶養認定年月日について
※ 開示等の方法も含め、具体的に記入してください。
日本鉄道共済組合
代表者
同様に記入してください。
殿
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に基づき、日本鉄道共済組合が
保有する個人情報の開示等を求めます。
平成
国鉄・ＪＲの職員・社
員又はＯＢの方がご本
人の個人情報を開示請
求願います。
※ 配偶者やご家族の
方の請求による開示
はできません。
住所
23
年 ○月 ○日
〒231-8315 横浜市中区
本町 6-50-1
氏名
鉄道太郎
電話番号
045-222-9673
印
個人情報開示等請求書
（記入例）
Ⅰ 開示等を求める本人の氏名等を記入してください。
氏
名
鉄道太郎
性別
生年月日
年金証書記号番号
男
昭和 21 年 2 月 3 日
この欄は記入不要です。
Ⅱ 個人情報の開示等の請求について、該当する番号に○印を付けてください。
１
個人情報の利用目的の通知の請求（法第２４条第２項）
２
個人情報の開示の請求（法第２５条第１項）
３
個人情報の訂正、追加又は削除の請求（法第２６条第１項）
４
個人情報の利用停止の請求（法第２７条第１項、第２項）
Ⅲ Ⅱの開示等の請求のうち、２，３，４の場合は請求の内容について、枠内に記入してくださ
い。（１の場合は記入不要）
「組合員原票」の写し
標準報酬月額の確認のため
※ 開示等の方法も含め、具体的に記入してください。
日本鉄道共済組合
代表者
同様に記入してください。
殿
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に基づき、日本鉄道共済組合が
保有する個人情報の開示等を求めます。
平成
国鉄・ＪＲの職員・社
員又はＯＢの方がご本
人の個人情報を開示請
求願います。
※ 配偶者やご家族の
方の請求による開示
はできません。
住所
23
〒231-8315 横浜市中区
本町 6-50-1
氏名
鉄道太郎
電話番号
045-222-9673
印
年 ○月 ○日
個人情報開示等請求書
（記入例）
Ⅰ 開示等を求める本人の氏名等を記入してください。
氏
名
鉄道太郎
性別
生年月日
年金証書記号番号
男
昭和 21 年 2 月 3 日
この欄は記入不要です。
Ⅱ 個人情報の開示等の請求について、該当する番号に○印を付けてください。
１
個人情報の利用目的の通知の請求（法第２４条第２項）
２
個人情報の開示の請求（法第２５条第１項）
３
個人情報の訂正、追加又は削除の請求（法第２６条第１項）
４
個人情報の利用停止の請求（法第２７条第１項、第２項）
Ⅲ Ⅱの開示等の請求のうち、２，３，４の場合は請求の内容について、枠内に記入してくださ
い。（１の場合は記入不要）
「通算退職年金記録簿」の写し
共済年金加入期間の証明のため
※ 開示等の方法も含め、具体的に記入してください。
日本鉄道共済組合
代表者
同様に記入してください。
殿
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に基づき、日本鉄道共済組合が
保有する個人情報の開示等を求めます。
平成
国鉄・ＪＲの職員・社
員又はＯＢの方がご本
人の個人情報を開示請
求願います。
※ 配偶者やご家族の
方の請求による開示
はできません。
住所
23
〒231-8315 横浜市中区
本町 6-50-1
氏名
鉄道太郎
電話番号
045-222-9673
印
年 ○月 ○日
個人情報開示等請求書
（記入例）
Ⅰ 開示等を求める本人の氏名等を記入してください。
氏
名
鉄道太郎
性別
生年月日
年金証書記号番号
男
昭和 21 年 2 月 3 日
この欄は記入不要です。
Ⅱ 個人情報の開示等の請求について、該当する番号に○印を付けてください。
１
個人情報の利用目的の通知の請求（法第２４条第２項）
２
個人情報の開示の請求（法第２５条第１項）
３
個人情報の訂正、追加又は削除の請求（法第２６条第１項）
４
個人情報の利用停止の請求（法第２７条第１項、第２項）
Ⅲ Ⅱの開示等の請求のうち、２，３，４の場合は請求の内容について、枠内に記入してくださ
い。（１の場合は記入不要）
「履歴カード」の写し
旧令旧法期間の確認のため
※ 開示等の方法も含め、具体的に記入してください。
日本鉄道共済組合
代表者
同様に記入してください。
殿
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に基づき、日本鉄道共済組合が
保有する個人情報の開示等を求めます。
平成
国鉄・ＪＲの職員・社
員又はＯＢの方がご本
人の個人情報を開示請
求願います。
※ 配偶者やご家族の
方の請求による開示
はできません。
住所
23
年 ○月 ○日
〒231-8315 横浜市中区
本町 6-50-1
氏名
鉄道太郎
電話番号
045-222-9673
印