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個人情報の開示等の請求について
１． 日 本 鉄 道 共 済 組 合 における個 人 情 報 の開 示 等 の請 求 窓 口 は、当 組 合 の企 画 担 当 となっ
ております。住 所 ・電 話 番 号 等 は以 下 のとおりです。
郵便番号
231-8315
住
所
横 浜 市 中 区 本 町 6－50－1
横 浜 アイランドタワー１９階
日本鉄道共済組合 企画係 新藤
電話番号
FAX 番 号
045-222-9673
045-222-9894
２． 個 人 情 報 の開 示 等 を請 求 する場 合 は、「個 人 情 報 開 示 等 請 求 書 」により請 求 してください。
「個 人 情 報 開 示 等 請 求 書 」は、当 組 合 のホームページ「各 種 手 続 （請 求 ）・届 出 」にも備
えてあります。
（ http://www.jrkyosai.or.jp/todokede.html ）
なお、請 求 手 続 については、直 接 、当 組 合 にお持 ちいただいてもかまいませんし、郵 送 ま
たは FAX でもかまいません。ただし、FAX で請 求 される場 合 には、必 ず事 前 にお電 話 でご連
絡 ください。
３． 個 人 情 報 の開 示 等 の請 求 者 が本 人 又 は代 理 人 であるかを確 認 するため、次 表 の公 的 証
明 書 をご用 意 願 います。
区 分
本 人
代理人
証
明
書
等
の
種
類
運 転 免 許 証 、健 康 保 険 の被 保 険 者 証 、写 真 付 き住 民 基 本 台 帳 カード等 の公 的
証明書
本 人 及 び代 理 人 の公 的 証 明 書 並 びに代 理 人 を示 す旨 の委 任 状
※ 郵 送 または FAX によって請 求 される場 合 は、コピーを添 付 してください。
４． 個 人 情 報 の開 示 等 の請 求 についての手 数 料 は無 料 です。
個人情報開示等請求書
Ⅰ 開 示 等 を求 める本 人 の氏 名 等 を記 入 してください。
氏
名
性別
生 年 月 日
年金証書記号番号
Ⅱ 個 人 情 報 の開 示 等 の請 求 について、該 当 する番 号 に○印 を付 けてください。
１
個 人 情 報 の利 用 目 的 の通 知 の請 求 （法 第 ２４条 第 ２項 ）
２
個 人 情 報 の開 示 の請 求 （法 第 ２５条 第 １項 ）
３
個 人 情 報 の訂 正 、追 加 又 は削 除 の請 求 （法 第 ２６条 第 １項 ）
４
個 人 情 報 の利 用 停 止 の請 求 （法 第 ２７条 第 １項 、第 ２項 ）
Ⅲ Ⅱの開 示 等 の請 求 のうち、２，３，４の場 合 は請 求 の内 容 について、枠 内 に記 入 してくださ
い。（１の場 合 は記 入 不 要 ）
※ 開 示 等 の方 法 も含 め、具 体 的 に記 入 してください。
日本鉄道共済組合
代 表 者
殿
個 人 情 報 の保 護 に関 する法 律 （平 成 １５年 法 律 第 ５７号 ）に基 づき、日 本 鉄 道 共 済 組 合 が
保 有 する個 人 情 報 の開 示 等 を求 めます。
平成
年
月
日
住所 〒
氏名
電話番号
印
個人情報開示等請求書
（記入 例）
Ⅰ 開 示 等 を求 める本 人 の氏 名 等 を記 入 してください。
氏
名
鉄道 太郎
性別
生 年 月 日
年金証書記号番号
男
昭和 21 年 2 月 3 日
この欄は記入不要です。
Ⅱ 個 人 情 報 の開 示 等 の請 求 について、該 当 する番 号 に○印 を付 けてください。
１
個 人 情 報 の利 用 目 的 の通 知 の請 求 （法 第 ２４条 第 ２項 ）
２
個 人 情 報 の開 示 の請 求 （法 第 ２５条 第 １項 ）
３
個 人 情 報 の訂 正 、追 加 又 は削 除 の請 求 （法 第 ２６条 第 １項 ）
４
個 人 情 報 の利 用 停 止 の請 求 （法 第 ２７条 第 １項 、第 ２項 ）
Ⅲ Ⅱの開 示 等 の請 求 のうち、２，３，４の場 合 は請 求 の内 容 について、枠 内 に記 入 してくださ
い。（１の場 合 は記 入 不 要 ）
「組合員原票」の写し（原本証明不要）
被 扶 養 者の扶養認定年月日について
※ 開 示 等 の方 法 も含 め、具 体 的 に記 入 してください。
日本鉄道共済組合
代 表 者
同様に記入してください。
殿
個 人 情 報 の保 護 に関 する法 律 （平 成 １５年 法 律 第 ５７号 ）に基 づき、日 本 鉄 道 共 済 組 合 が
保 有 する個 人 情 報 の開 示 等 を求 めます。
平成
国鉄・ＪＲの職員・社
員又はＯＢの方がご本
人の個人情報を開示請
求願います。
※ 配偶者やご家族の
方の請求による開示
はできません。
住所
23
年 ○月 ○日
〒231-8315 横浜市中区
本町 6-50-1
氏名
鉄道 太郎
電話番号
045-222-9673
印
個人情報開示等請求書
（記入 例）
Ⅰ 開 示 等 を求 める本 人 の氏 名 等 を記 入 してください。
氏
名
鉄道 太郎
性別
生 年 月 日
年金証書記号番号
男
昭和 21 年 2 月 3 日
この欄は記入不要です。
Ⅱ 個 人 情 報 の開 示 等 の請 求 について、該 当 する番 号 に○印 を付 けてください。
１
個 人 情 報 の利 用 目 的 の通 知 の請 求 （法 第 ２４条 第 ２項 ）
２
個 人 情 報 の開 示 の請 求 （法 第 ２５条 第 １項 ）
３
個 人 情 報 の訂 正 、追 加 又 は削 除 の請 求 （法 第 ２６条 第 １項 ）
４
個 人 情 報 の利 用 停 止 の請 求 （法 第 ２７条 第 １項 、第 ２項 ）
Ⅲ Ⅱの開 示 等 の請 求 のうち、２，３，４の場 合 は請 求 の内 容 について、枠 内 に記 入 してくださ
い。（１の場 合 は記 入 不 要 ）
「組合員原票」の写し
標準報酬月額の確認のため
※ 開 示 等 の方 法 も含 め、具 体 的 に記 入 してください。
日本鉄道共済組合
代 表 者
同様に記入してください。
殿
個 人 情 報 の保 護 に関 する法 律 （平 成 １５年 法 律 第 ５７号 ）に基 づき、日 本 鉄 道 共 済 組 合 が
保 有 する個 人 情 報 の開 示 等 を求 めます。
平成
国鉄・ＪＲの職員・社
員又はＯＢの方がご本
人の個人情報を開示請
求願います。
※ 配偶者やご家族の
方の請求による開示
はできません。
住所
23
〒231-8315 横浜市中区
本町 6-50-1
氏名
鉄道 太郎
電話番号
045-222-9673
印
年 ○月 ○日
個人情報開示等請求書
（記入 例）
Ⅰ 開 示 等 を求 める本 人 の氏 名 等 を記 入 してください。
氏
名
鉄道 太郎
性別
生 年 月 日
年金証書記号番号
男
昭和 21 年 2 月 3 日
この欄は記入不要です。
Ⅱ 個 人 情 報 の開 示 等 の請 求 について、該 当 する番 号 に○印 を付 けてください。
１
個 人 情 報 の利 用 目 的 の通 知 の請 求 （法 第 ２４条 第 ２項 ）
２
個 人 情 報 の開 示 の請 求 （法 第 ２５条 第 １項 ）
３
個 人 情 報 の訂 正 、追 加 又 は削 除 の請 求 （法 第 ２６条 第 １項 ）
４
個 人 情 報 の利 用 停 止 の請 求 （法 第 ２７条 第 １項 、第 ２項 ）
Ⅲ Ⅱの開 示 等 の請 求 のうち、２，３，４の場 合 は請 求 の内 容 について、枠 内 に記 入 してくださ
い。（１の場 合 は記 入 不 要 ）
「通算退職年金記録簿」の写し
共済年金加入期間の証明のため
※ 開 示 等 の方 法 も含 め、具 体 的 に記 入 してください。
日本鉄道共済組合
代 表 者
同様に記入してください。
殿
個 人 情 報 の保 護 に関 する法 律 （平 成 １５年 法 律 第 ５７号 ）に基 づき、日 本 鉄 道 共 済 組 合 が
保 有 する個 人 情 報 の開 示 等 を求 めます。
平成
国鉄・ＪＲの職員・社
員又はＯＢの方がご本
人の個人情報を開示請
求願います。
※ 配偶者やご家族の
方の請求による開示
はできません。
住所
23
〒231-8315 横浜市中区
本町 6-50-1
氏名
鉄道 太郎
電話番号
045-222-9673
印
年 ○月 ○日
個人情報開示等請求書
（記入 例）
Ⅰ 開 示 等 を求 める本 人 の氏 名 等 を記 入 してください。
氏
名
鉄道 太郎
性別
生 年 月 日
年金証書記号番号
男
昭和 21 年 2 月 3 日
この欄は記入不要です。
Ⅱ 個 人 情 報 の開 示 等 の請 求 について、該 当 する番 号 に○印 を付 けてください。
１
個 人 情 報 の利 用 目 的 の通 知 の請 求 （法 第 ２４条 第 ２項 ）
２
個 人 情 報 の開 示 の請 求 （法 第 ２５条 第 １項 ）
３
個 人 情 報 の訂 正 、追 加 又 は削 除 の請 求 （法 第 ２６条 第 １項 ）
４
個 人 情 報 の利 用 停 止 の請 求 （法 第 ２７条 第 １項 、第 ２項 ）
Ⅲ Ⅱの開 示 等 の請 求 のうち、２，３，４の場 合 は請 求 の内 容 について、枠 内 に記 入 してくださ
い。（１の場 合 は記 入 不 要 ）
「履 歴カード」の写し
旧令旧法期間の確認のため
※ 開 示 等 の方 法 も含 め、具 体 的 に記 入 してください。
日本鉄道共済組合
代 表 者
同様に記入してください。
殿
個 人 情 報 の保 護 に関 する法 律 （平 成 １５年 法 律 第 ５７号 ）に基 づき、日 本 鉄 道 共 済 組 合 が
保 有 する個 人 情 報 の開 示 等 を求 めます。
平成
国鉄・ＪＲの職員・社
員又はＯＢの方がご本
人の個人情報を開示請
求願います。
※ 配偶者やご家族の
方の請求による開示
はできません。
住所
23
年 ○月 ○日
〒231-8315 横浜市中区
本町 6-50-1
氏名
鉄道 太郎
電話番号
045-222-9673
印