　【東大和市プレミアム付商品券】取扱店申込書平成　年　月　日東大和市プレミアム付商品券発行事業の趣旨に賛同し、募集案内及び下記取扱同意記載内容の全てを了承し取扱店として申込いたします。〒 207- 店舗住所※ 東大和市フリガナ店舗名※ （チラシ記載名）フリガナ印代表者名電話番号※ 業種区分※ 該当する業種に ✔ してください主な取扱品目※ ▼食品小売 □ スーパー・コンビニ　□ パン・和菓子・洋菓子 □ 肉・鮮魚・野菜・豆腐・惣菜・弁当　□ 米・酒・加工食品・日用雑貨・燃料 ▼飲食店 □ 洋食・イタリアン・各国料理　□ 焼肉・鉄板焼・食堂　□ カフェ・喫茶店 □ 居酒屋・スナック　□ 寿司・和食・そば・うどん　□ 中華料理・ラーメン ▼生活 □ ドラッグストア・薬・化粧品　□ 電気製品・時計・メガネ・写真 □ 育児・介護・関連用品　□ 花・園芸　□ 車・自転車　□ 新聞・携帯電話 □ ガソリンスタンド　□ 書籍・文具・事務用品・玩具　□ 印刷・印鑑 □ 衣料品・靴・雑貨・寝具　□ スポーツ　□ 趣味・教養 ▼サービス業 □ クリーニング　□ ヘアケア・理美容　□ 健康・医療・ボディケア □ 運輸・タクシー　□ ⅠＴ・デザイン・調査　□ ペット関連 ▼その他 □ 建設業　□ 製造業　□ その他商工会会員・非会員会員　・　非会員 ○してください取扱同意確認事項・決められた換金方法、手数料の徴収について了承します・換金時は、必ず商品券取扱店登録証を持参します。持参しなかった場合は、・換金依頼の受付ができないことを了承します。・商品券500円券とアンケート券100円を区分して持参します。・換金依頼書記載の商品券等枚数と、金融機関が数えた枚数に相違ある場合は、・金融機関の数えた枚数で入金することを了承します。・口座への入金は金融機関への持参後3営業日以内になることを了承します。・決められた使用期間、換金期間について了承します・取扱店一覧等、東大和プレミアム付き商品券関連広報物への情報掲載につ・いて了承します ◆市内に複数店舗がある場合は、それぞれご登録ください。 ◎ 申込書※印の項目を取扱店一覧に掲載させていただきます。 ◎ 上記にご記入の上、東大和市商工会へＦＡＸ、郵送、または直接窓口までご提出ください。 ◎ 本申込書にご記入いただきました個人情報は、東大和市プレミアム商品券事業にのみ使用いたします。東大和市商工会　ＦＡＸ　０４２－562－1530