Infektionskrankheiten in der Pädiatrie III III
Infektionskrankheiten in der Pädiatrie III J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Anamnese: Mädchen 7 Jahre • Seit > 1 Woche Luftwegsinfekt mit Fieber • Seit Vortag weniger gesprochen, Kopfschmerzen,Erbrechen • Bereitschaftsarzt: Bronchitis → Ceftibuten •Vorstellung bei AZ-Verschlechterung und Persistenz der Beschwerden in der Notfallambulanz J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Untersuchung: •Temp. 39,1°C • Haut reizlos, keine Petechien, kein Exanthem • Rachen gerötet • Tachypnoe, Lunge auskultatorisch o.p.B. • Abdomen weich, deutlicher DS, keine HSM •Somnolent, keine Antwort auf einfach Fragen • Neurologie: keine HNA, Pupillen isokor, mittelweit, lichtreagibel •Brudzinski + Kernig positiv, erhebliche Nackensteife J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Paraklinik: •Leukozytose 29,1 Gpt/l • 79 Segmentkernige, 22 Stäbe, 5 Metamyelozyten • CrP 336 mg/l • Gerinnung: Quick 50%, aptt 43,6 s • ASAT, ALAT leicht erhöht • Na 128 (130), K 3,4 (3,6) J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Liquor: • Leukozyten 776 Mpt/l • Segmentkernige 55% • Protein 1133 mg/l • Glucose 3,5 mmol/l Liquor/Blut-Quotient 0,38 • Laktat 8,2 mmol/l • Direktpräparat: gramlabile kokkoide Strukturen • Kultur: Wachstum von A-Streptokokken J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Therapie: •Cefotaxim 200 mg/kg/d in 3 ED • Analgesie/ Antipyrese • Volumen EEG: Verlangsamungsherd rechts frontal Bei Persistenz Entschluss zur Bildgebung J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Klassische Zeichen: •Nackensteifigkeit •Fieber •Bewußtseinstrübung Nur in 2/3 der Fälle •Erbrechen •Lichtscheu •Berührungsempfindlichkeit •Gespannte Fontanelle Kernig-Zeichen-> Brudzinski-Zeichen -> J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningitis: Altersspezifische Häufigkeit der wichtigsten Erreger einer akuten bakteriellen Meningitis 1 Monat bis 15 > 15 Jahre, % Erreger < 1Monat, % Jahre, % H. influenzae 0-3 50 1-3 Meningokokken 0-1 30 25 Pneumokokken 0-5 15 40 Gramnegative 50 1-2 1-10 Bakterien Streptokokken 30 2-4 5 Staphylokokken 5 1-2 1-15 Listerien 1-10 1-2 5 J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Liquorbefund bei unterschiedlichen Erregern: bakteriell tuberkulös viral/ Borrelien Zellzahl > 1.000 - > 10.000/mm³ 1.000 (- > 10.000) /mm³ 100 1.000/mm³ Zelltypen Granulozyten mononukleäre Lymphozyten < 0,4 > 0,6 Glucose < 0,3 Liquor/Blut -Quotient Eiweißerhöhung Eiweißerhöhung J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Therapie der bakteriellen Meningitis: •Initial: Cefotaxim 200 mg/kg/d Weitere Therapie in Abhängigkeit vom Alter und der Liquorkultur Neonaten: Ampicillin + Cefotaxim Meningokokken: Penicillin Therapiedauer 7-14-21d Begleittherapie: Dexamethason vor 1. Antibiotikagabe und über 4d = weniger Fälle von Sekundärkomplikationen (Hörminderung, im Erwachsenenalter weniger Todesfälle) J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Komplikationen der bakteriellen Meningitis: Komplikation Hörverlust/Taubheit Anfälle Neurologische Herdsymptomatik (vaskulär/ischämisch) Hirnvenen/Sinusvenenthrombose Hydrocephalus Hirnnervenläsionen Panophtalmitis Subduraler Erguss Septische Arthritis Herpes labialis Purpura, Petechien SIAD möglich Schocksyndrom typische Erreger HiB, Meningokokken, Streptococcus suis Pneumokokken, HiB, Gruppe B Streptokokken Pneumokokken HiB (Haemophilus influenzae Typ B) HiB, Gruppe B Streptokokken, Pneumokokken Meningokokken, Listerien Meningokokken, Pneumokokken, HiB HiB, Pneumokokken Meningokokken, Staphylococcus aureus Pneumokokken, Meningokokken Meningokokken, Pneumokokken, Listerien Meningokokken, andere gramnegative Bakterien J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock •4-jähriger Junge •Am Morgen leichtes Fieber •Über den Tag zunehmende AZ-Verschlechterung •Zunehmende Schläfrigkeit, auf Schmerzreiz erweckbar •Zuweisung durch Eltern über den Rettungsdienst •Hier: Somnolenter Junge, Tachypnoe, Fieber, kühle Akren, Rekapillarisationszeit >5 Sek, fleckiges rötlich-bräunliches Exanthem am Stamm und den Beinen J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock •Innerhalb von 15 Minuten vereinzelte Petechien, zunehmend dunkle Verfärbung des Exanthems •Labor: •Leukozytose 19.000/µl mit 22% Stabkernigen •Thrombozyten 44.000/µl •CRP 260 mg/l •PTT 95 sek, Quick 35% •BGA: pH 7,21, BE -25 J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Verdachtsdiagnose: Meningokokkensepsis Sofort: •Cefotaxim i.v. •Anlage von mehreren Zugängen •20 Minuten nach Einlaufen von Cefotaxim zunehmende respiratorische Insuffizienz, Notfallintubation und CPR über 15 Minuten bei massiver Blutung aus Nasopharynx / Trachea / Lunge •Hochdosierte Volumentherapie •Arterieller Zugang, zentraler Zugang und Katecholamintherapie J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokkensepsis Im Verlauf: •Leichte Heparinisierung •Substitution von Blut und Plasmaprodukten •Symptomatische Therapie der Nekrosen •Kreislaufstützende Therapie J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokkensepsis J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokkensepsis •Schweres septisches Krankheitsbild ausgelöst durch eine Sepsis (nicht Meningitis!) durch Meningokokken (N.meningitidis) •Sonderform: Waterhouse-Friderichsen-Syndrom = Sepsis mit Apoplexie der Nebennieren (meist, jedoch nicht nur durch Meningokokken) •10% aller Menschen tragen Meningokokken im Nasopharynx •Inkubationszeit 1-10 Tage J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokken: •5 Serotypen •In Deutschland ca. 70-80% Typ B, 20-30% Typ C, sehr wenig Typ A, Y, W •2006: 555 Fälle in Deutschland •39% Kinder < 5 Jahre •35% Sepsis •65% Meningitis ohne Sepsis •9,7% Letalität •Tröpfchenifektion •6-24 h nach Therapie keine Ansteckungsgefahr mehr J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokken: J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokkensepsis Pathophysiologie des Krankheitsbildes: •Kapselantigene führen zur massiven Aktivierung von Makrophagen mit Zytokinfreisetzung •Thrombozytenaktivierung •Vaskulitis •Gerinnungsaktivierung J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokkensepsis Systolischer Blutdruck < 75 mmHg(<4j) oder <85mmHg (> 4j) 3 Punkte Haut/rektale Temp.Diff > 3° Differenz 3 Punkte GCS (päd) primär < 8 oder Absinken um 3 o. mehr Punkte 3 Punkte Klinische Verschlechterung wenn ja in der letzten Stunde 2 Punkte Meningismus nicht vorhanden 2 Punkte Ausdehnung der Purpura ausgedehnte Ekchymosen oder Zunahme 1 Punkt Basen Defizit > -8 1 Punkt >8 >10 > 14 29% Letalität 49% Letalität >90% Letalität J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokken: Todesursachen: •Myokarditis (78% tödlicher Verlauf) •Thrombembolische Ereignisse und Blutungen •Direkte Sepsisfolge (Kreislaufversagen) Sonstige Komplikationen: Nekrosen, Endophthalmitis, Arthritis (2-12%), Pneumonie (8-15%), Perikarditis (3-5%) J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokken: Diagnose: •Klinisches Bild (typisches Alter, Hauteffloreszenzen, Fieber, Eingeschränktes Bewusstsein) •Laborchemische Konstellation (Entzündungszeichen, DIC, Azidose) •Blutkultur •Molekulargenetischer Nachweis J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokken: J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokken: J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock DD: Purpura Schönlein-Henoch J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokkensepsis: Therapie: •Penicillin G 5 x 100.000 IE / Tag i.v. •Oder Cefotaxim 200 mg/kg/Tag •Volumentherapie (reichlich!) verbessert die Überlebenswahrscheinlichkeit •Therapie der Gerinnungsstörung (low dose Heparin, Plasma, ATIII) •Katecholamintherapie •Optional Dexamethason vor Antibiotika (JarischHerxheimer-Reaktion) J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Meningokokken: Prophylaxe: •Umgebungsphrophylaxe (Kontaktpersonen haben ca. 800faches Risiko zu erkranken) mit Ciprofloxacin oder Rifampicin •Impfung (Impfung nur gegen A, C, Y, W verfügbar Invasive Meningokokken in Deutschland nach Subtypen -B -C J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock 8-jähriges Mädchen Leichter Infekt seit 2 Tagen Am Morgen „komisches Gefühl“ beim Frühstücken Probleme beim Trinken (Flüssigkeit läuft seitlich aus dem Mund) Notfall-Vorstellung in der Poliklinik bei „seltsamem Aussehen“ bei Mimik und Lachen J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Erreger: Borrelia burgdorferi (und andere Borrelien) Reservoir: Ratten und Mäuse Vektor: Zecke Durchseuchung: Norddeutschland 6-10% der Zecken Süddeutschland 20-30% Übertragungswahrscheinlichkeit bei infizierter Zecke 10% Manifestation einer Lyme-Borreliose 2-4% J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Klinik: •Erythema migrans •Borrelien-Lymphozytom •Akrodermatitis chronica atrophicans •Neuroborreliose (Facialisparese, Meningitis …) •Lymphozytäre Meningoradikuloneuritis (BannwarthSyndrom) •Gelenkmanifestation (Arthralgie, Monarthritis) •Kardiale Manifestation J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Ablauf in Stadien: J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Erythema migrans J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Benignes Lymphozytom J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Monarthritis J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Neuroborreliose •Häufigste isolierte einer kindlichen Facialisparese (bis zu 50%) •Meningitis (dritthäufigste „seröse Menigitis) •Liquorpleozytose, Lympho- Monozytose Positive Serologie + Blot im Liquor J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Diagnose •Anamnese (Zeckenbiss häufig nicht erinnerlich, Erythema migrans) •Serologie (IgM und IgG-AK im Blut, Liquor, Gelenkpunktat) mit häufig unspezifischen Befunden und Kreuzreaktionen •Western Blot IgM und IgG (Antikörpernachweis gegen spezifische Bakterien-Proteine) •Liquoranalyse mit typischen Zell- und IgM/IgG-Befunden •Häufig Persistenz auch von IgM (unpezifisch) J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Therapie •Therapie bei allen manifest erkrankten Patienten in jedem Stadium der Erkrankung •Keine Prophylaxe (zB nur Zeckenbiss) •Erythema migrans: <12 J Amoxicillin Cefuroxim, Azitrhomycin 12 J Doxycyclin p.o. •Neuroborreliose, Arthritis, Karditis: Ceftriaxon, Cefotaxim i.v. J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Borreliose / Lyme disease: Prophylaxe •Bekleidung •Frühe Zeckenentfernung (Kopf bei Kindern!) J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Differentialdiagnose LK-Schwellung J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Differentialdiagnose LK-Schwellung •Lymphom / Tumoren •Entzündlich •Fehlbildung •Anderes Gewebe J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Differentialdiagnose LK-Schwellung Untersuchung an 360 Biopsien bei „Cervikaler LKSchwellung“ unter 19 Monaten: Reaktiv Mykobakterien Lymphom Tumor Nicht lymphatisch 60 21 12 3 264 J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock Differentialdiagnose LK-Schwellung Entzündlich: •Unspezifisches Erregerspektrum bakteriell wie Viral •EBV •CMV •HIV •Toxoplasmose •Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae) •MOTT •Tuberkulose •Kawasaki-Syndrom J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock
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