＜調査時期　訓練終了後３か月後調査＞様式A-34（表面）裏面〈注意事項〉をよくご確認の上、記載してください【就職状況調査締切日】認定職業訓練就職者名簿訓練終了日から３か月後の応当日の前日例：訓練終了日 H27/1/31→調査締切日 H27/4/29 訓練実施機関番号訓練実施機関名訓練コース名 ## 訓練科名訓練開始日　平成年月日訓練終了日　平成年月日就職状況調査締切日　平成年月日就職状況報告締切日　平成年月日 2 2 派遣 6 自営 2 期間の定めあり 3 パート 8 修了・公共職業訓練受講 4 アルバイト 9 修了又は中退(就職)・未就職 1 １日以上７日未満 4 ６ヶ月以上１年未満 10 未回答、追跡不能 2 ７日以上31日未満 5 雇用契約期間コード表１年以上 3 31日以上６ヶ月未満ハローワーク紹介コード表中退（就職以外）・未修了 1 ハローワーク紹介による就職 1 雇用保険被保険者 3 雇用保険適用事業主関連就職コード表 2 雇用保険未加入雇用者 4 雇用保険未加入事業主 1 訓練に関連した就職である 2 ハローワーク紹介以外の就職 2 訓練に関連した就職でない【雇用契約期間コード】裏面〈注意事項 10〉参照「２期間の定めあり」に該当する者について記載性別佐賀（旧姓:熊本）厚子サガ（クマモト）アツコ期間の定めなし雇用保険コード表訓練開講日時点の年齢を記載オキナワカイ 1 7 訓練終了日から４か月後の応当日の前日例：訓練終了日 H27/1/31→報告締切日 H27/5/30 カナ 5 その他の就職就職コード表２（就職以外の理由による中途退校者及び未修了者）【年齢】氏名 1 正社員 11 契約社員【就職状況報告締切日】沖縄海雇用期間コード表就職コード表１（修了者及び就職理由による中途退校者）訓練番号 1 記入要領年齢修了・就職中退コード男 30 中退 1 女 29 中退 7 雇用契約雇用保険雇用期間期間コーコードコードド 1 ハローワーク紹介コード 1 1 関連連続付加金就職受講金被災者受講者対象者コード 1 ○ ＪＣ交付（※）確認欄個別報告書の有無 ○ 3 熊本一郎クマモトイチロウ男 40 修了 3 1 2 4 1 1 ○ 4 長崎花子ナガサキハナコ女 27 修了 2 2 2 1 2 2 ○ ○ 5 福岡二郎フクオカジロウ男 35 修了 6 4 1 ○ ○ 6 7 【付加金対象者】　裏面〈注意事項13〉参照　○がついた受講者数（修了者及び就職を理由とした中途退校者）を「様式A-33」の支給対象者数欄に記載してください【氏名】【カナ】裏面〈注意事項5〉参照 8 9※様式A-28別添1に記載した順（氏名のカナの50音順) ※訓練受講開始時から氏名が変更されている場合は、 10 新姓と併せて旧姓も記載してください 11 例：サガ（クマモト）アツコ 12 佐賀（旧姓:熊本）厚子 ○ ○ 【雇用期間コード】裏面〈注意事項9〉参照【ハローワーク紹介コード】 ◇「自営」 ◇中退(就職以外)・未修了」 ◇「修了・未就職」 ◇「未回答・追跡不能」 13 14 15 【修了・中退】裏面〈注意事項6〉参照 16 17 未修了者も中退としてください 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 受講者計うち、修了者うち、公共職業訓練受講中の者又は受講確定者（就職コード『8』の者）うち、就職うち、中途退校者(就職理由）うち、中途退校者(それ以外）就職者計うち、１日以上７日未満の就職うち、就職者計（雇用保険適用）うち、雇用保険被保険者うち、雇用保険適用事業主【雇用保険コード】裏面〈注意事項 8〉参照の場合は、空欄です　様式A-14記入要領も参照してください自動集計されますなお、雇用保険の適用状況を確認後、確定した情報をもとに雇用保険適用就職率が修正される場合があります 5 3 0 3 1 1 4 1 2 2 0 名名就名職状名況回名収率名名名名分母のうち就職者（被保険者＋適用事業主）雇用保険適用就職率：名名基礎コース分母のうち就職状況回答者修了者＋中途退校者（就職理由）＝ 100.0% 就職率（小数点以下切捨て）修了者＋中途退校者（就職理由）－公共職業訓練受講中の者又は受講確定者＝分母のうち就職者-７日未満の就職参考指標（その他就職率）: 修了者＋中途退校者（就職理由）－公共職業訓練受講中の者又は受講確定者＝実践コース分母のうち就職者（被保険者＋適用事業主）雇用保険適用就職率：修了者＋中途退校者（就職理由）分母のうち就職者-７日未満の就職参考指標（その他就職率）: 修了者＋中途退校者（就職理由）＝ 50% ＝ 75% 訓練受講者本人が自筆記載してください。平成 27 年 4 月以降開講受講生 → 訓練機関 → 就職状況報告書機構支部記入要領（求職者支援法に基づく職業訓練）届出日氏名（フリガナ）平成求職番号月日－生年月日昭和・平成（〒－年月日生満（（）訓練開講日の年齢を記載してください。例：クマモト（ヒゴ）受講した訓練コースハナコ熊本（旧姓：肥後）花子訓練実施施設名訓練コース名訓練科名訓練番号訓練期間）歳）氏名が訓練受講開始時から変更されている場合所電話は、新姓と併せて旧姓も記載してください。住年訓練終了日から３か月以内に訓練実施機関に報告してください。（※1）現在の（様式 A-14・表面）基礎コース平成年修了・月・実践コース日～平成中途退校（退校日：年年月日月日） ○を付けてください（職業訓練受講給付金の）給付を受けていた・給付を受けていなかった内定の場合、欄内右余白に記載してください。就 ○を付けてください事業所職状況例：平成 27 年 5 月 1 日（※3）平成 27 年 4 月 1 日１就職した又は内定した２自営を始めた就職予定日内定日３未就職４公共職業訓練受講中又は決定した(※2) （フリガナ）名事業所の所在地採用された部署名／職種（〒－）電（部署名話（）職種）一日の就業時間や一週間の就労日数、雇用保険の加入見込みを確認してください。雇用保険適用事業所番号 ※「自営を始めた方」のみ記載してください。分からない場合は、「3.わからない」を選んでください。平成就職（予定）日雇用形態 (○を付けてください) 雇用保険 (○を付けてください) 正社員パート年月日（内定日派遣（派遣先名（※4）アルバイト契約社員１雇用保険の対象である 1 週間の所定労働時間平成年日）（※3））電話その他（具体的に２雇用保険の対象でない１ 20 時間以上月）３わからない２ 20 時間未満雇用契約期間の定めがあり雇用契約期間 (○を付けてください) 1 日以上 7 日未満 7 日以上 31 日未満 31 日以上 6 か月未満 6 か月以上 1 年未満 1 年以上なし ※雇用契約期間については、雇用契約書などで明記されている期間を選択してください。就職経路 (○を付けてください) 関連就職 (○を付けてください) １４ハローワーク紹介による就職２実習先事業所への就職３求人広告友人・知人の紹介５その他（）「あり」の場合は、該当する項目に○印をつけてください。訓練コースの内容に関連した業務への（機構支部記載欄）受付支部受付日受付者就職である平成・年就職でない月日