Fiche de suivi médical et de transmission
Identitovigilance : vérifier au moment du prélèvement, l’identité de la personne à prélever : NOM / Prénom / Date de naissance ORDRE DES TUBES http://laboratoire.biomedica.fr Homogénéiser les tubes par retournements lents 4 à 5 fois Pôle Bigorre SERUM avec gel HEPARINE avec gel BIOCHIMIE: Urée, Créatinine, Bilirubine, Calcium, Magnésium, Fer, CTF, Phosphore, Acide urique, CRP, IgG , IgA , IgM, Haptoglobine, Albumine Folates, Vit B12,Vit D, Ionogramme- B.E.S - NA / K / Cl / RA /Protides LIPIDES: cholestérol, HDL, LDL, triglycérides (TG) Apo A1, Apo B, E.A.L ou Recherche d'une anomalie lipidique FLUORE ENZYMES: TGO, TGP, Gamma-GT, LDH, CPK Lipase, PAL ALLERGIE : IgE, RAST, Pneumallergène, Phadiatop, Trophallergènes, Trophatop, CLA 30... CITRATE 05 62 50 10 10 05 62 98 59 48 7h30-19h 7h30-18h le samedi 05 62 400 700 Garde 24h/24—7jours/7 05 62 96 82 48 05 62 96 28 98 7h30-18h 7h30-12h 30 le samedi CAZERES 14 bis place Clément Ader 05 61 98 41 43 05 61 90 09 04 7h30-18h 8h-13h le samedi MONTREJEAU 7 avenue de Tarbes 05 61 95 91 91 05 61 95 64 20 7h30-18h 7h30-12h le samedi 05 61 94 61 61 05 61 89 11 38 7h30-19h 7h30-18h le samedi 05 61 95 49 49 05 61 89 11 38 7h45-12h30 du lundi au vendredi 17, rue Hippocrate A REMPLIR ENTIEREMENT EDTA MEDICAMENTS : Digoxine, Lithium, Barbituriques Dépakine (Ac. Valproïque) Carbamazépine – Phénobarbital-Vancomycine MARQUEURS TUMORAUX : PSA, PSA libre CA125, CA153, CA199, ACE, AFP ... RAI + 1 tube EDTA 7h30-19h 7h30-13h le samedi Garde 24h/24—7jours/7 Glycémie Alcoolémie HORMONES : T3L, T4L, TSH BHCG, FSH, LH, Oestradiol, Cortisol Progestérone, Testostérone, DHA, SDHEA SEROLOGIE : Toxoplasmose, Rubéole, CMV HIV, Hépatites A /B (Ag Hbs, Anti HbC, Anti HbS) Hépatite C Lyme, Brucellose ASLO, ASDOR, Chlamydiae, Mycoplasmes MNI, PBD, EBV BW, TPHA, VDRL 05 62 95 28 15 05 62 91 04 91 LANNEMEZAN 283, rue Pasteur TP-INR TCA-TCK (Temps de céphaline) Fibrinogène D-Dimères (DDI) Activité anti-Xa (HBPM ) Héparinémie BILAN CARDIAQUE: Myoglobine, Troponine BAGNERES DE BIGORRE 20, rue des Pyrénées VIC EN BIGORRE 16 Bd Gallieni Pôle Comminges NF , VS , Plaquettes Réticulocytes Recherche de paludisme/ ICT Groupes/ Phéno/ RAI + 1 tube SEC HbA1c / Hb glycosylée BNP / Parathormone (PTH) CTX (Crosslaps) Ciclosporine - Tacrolimus– Prograf Population lymphocytaire Rapport CD4/CD8 Charge virale par PCR:HIV,HCV,HBV PRELEVER 1 TUBE SUPPLEMENTAIRE POUR CES ANALYSES SAINT– GAUDENS 4 Av. A. Arrieu 2 TUBES AUTRES :Electrophorèse, Immuno-électrophorèse Ferritine, Transferrine, Procalcitonine ,CTX (Crosslaps) ACAN (Anticorps Antinucléaires), Latex , Waaler-rose 7 rue Simon Comet ACAT (Anticorps antithyroïdiens)... En cas de doute et pour toute autre analyse , consulter notre manuel de prélèvement en ligne UBILAB ou contacter notre secrétariat. Fiche de suivi médical et de transmission MU-PREL-ENR-004-v 09 PRELEVEUR : NOM/ CODES : DOSSIER ADMINISTRATIF PRELEVEMENT Date : ………………. Patient à jeun □ non à jeun □ Heure : …………………. Prélèvement difficile : □ NOM DU PATIENT: ………………………………….……………………… Prénom: ……………………………………………………………………………………………………………. Nom de naissance : ………………………………………………………………………………………. Date de naissance: …………………………………. Sexe: □F □M Merci de fournir au laboratoire l’ attestation de Sécurité Sociale et de mutuelle du patient pour une première analyse ou en cas de changement de mutuelle Assuré (nom, prénom): (si différent du patient) ……………………………………………………………………………………….. Adresse: ……………………………………………….. ………………………………………………………...……… n° SS: …………………………………………………………... ……………………………………. Poids: ………. Kg Date des dernières règles (pour bilan hormonal et HCG) : ………………….. Réservé au laboratoire N° Dossier Lieu de dépôt / pharmacie : Traitements en rapport avec le dosage: Heure dernière prise: ………………. Posologie: ……………………………… RESERVE AU LABORATOIRE La date de péremption du matériel a été vérifiée lors de la conception de la boite. Veuillez la contrôler avant de prélever. Echantillons réceptionnés au laboratoire: Echantillons prélevés : □ □ □ Prélèvement à venir : □ □ Urines □ □ □ □ Urines 24h □ □ Selle □ □ □ □ □ □ □ □ □ Au laboratoire ( renouvellement) Heure de réception: …………... Analyses à réaliser en l’absence de prescription : Etiqueté par :……………….. NON-CONFORME Identification URGENT □ A envoyer □ A retirer au laboratoire □ A transmettre au médecin en urgence □ Par courriel : ………………………………………..@....…….................. □ Par SMS - Portable : …………………………............. Adresser une copie pour le Dr: …………………... □ □ Reçu par: ……………….. PRESCRIPTEUR: Dr:……………………………………….. RESULTATS □ □ Ecouvillon PRESCRIPTION □ Jointe □ Prélèvement CONFORME □ □ Transport : Délai Température Conditionnement □ PREPARATEUR / DATE □ □ □ □ □
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