Bulletin d’adhésion aux garanties LMDE M O DA L I T E S D E P R E L E V E M E N T Montant de l’acompte sans l’Assurance de l’Etudiant : 10€ Montant de l’acompte avec l’Assurance de l’Etudiant : 27€ Année universitaire 2015 - 2016 Merci de remplir ce bulletin d’adhésion très lisiblement au stylo bille et en lettres capitales. Pour compléter ce tableau, reportez-vous à la notice d’aide au remplissage de ce bulletin(1) ID ENTITÉ Mme M. Nom : .............................................................................................................……. Prénom : .............................................................................................................…. Cochez les cases correspondant à votre choix. Nationalité : ..................................................................................................……... Etes-vous boursier* ? OUI 0 0 bis 1 2 3 4 5 6 7 CO O RD O N N ÉES N° : .............................. Type de voie (rue, avenue...) : .................................... Nom de la voie : ................................................................................................ Complément d’adresse : ...................................................................................... ........................................................................................................................ Code Postal : (1) Les montants des prélèvements sont donnés à titre indicatif. Merci de vous référer à votre échéancier dès réception de celui-ci. DÉFAUT DE PAIEMENT NON Quel est votre échelon de bourse* ? Paiement en plusieurs fois Montant de l’acompte : 10 € Nom marital : ..................................................................................................……. N° d’adhérent (si vous l’étiez déjà en 2014/2015) : Paiement en 1 seule fois Ville : ......................................................... e-mail* :......................................................................... @ .........................…......… Je reconnais être redevable envers La Mutuelle des Étudiants de la totalité du solde de ma cotisation. A défaut de paiement de ma cotisation ou d’une fraction de ma cotisation dans les 40 jours de son échéance, la garantie santé est suspendue. 10 jours après, la mutuelle a le droit de la résilier. La garantie santé suspendue mais non résiliée reprend effet le lendemain du paiement des arriérés de cotisation et des frais de recouvrement (10€ par incident). M A N DAT D E P R E L E V E M E N T S E PA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la LMDE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la LMDE. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Téléphone* : Tous les champs sont obligatoires Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Si vous souhaitez recevoir des informations sur l’offre LMDE, veuillez cocher la case ci-contre Si vous souhaitez recevoir des propositions de nos partenaires, veuillez cocher la case ci-contre Votre référence unique du mandat et votre échéancier vous seront communiqués au plus tard 5 jours avant votre premier prélèvement. SÉCU RITÉ SO CIALE Titulaire du compte N° INSEE : Nom : ........................................................ Prénom : ................................................... La LMDE est-elle votre centre de Sécurité sociale ? Date de naissance : / OUI NON Adresse : ....................................................................................................................... Localité : ........................................................................................................................ / Lieu de naissance : ............................................................……………....................... Code Postal : Département : Pays : ............................................................................................................................ Pays : ………………............................................................. Ville : .......................................................................... ÉTU D ES* Coordonnées du compte Établissement : .................................................................................................... Ville : .................................................................................................................. En quelle année d’études êtes-vous* ? BAC + N° d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number) : * Mentions facultatives Choisissez (cochez les cases correspondantes) : Code International d’identification de votre banque - BIC 12 9 8 7 6 5 4 3 Coups Durs LMDE Soins Courants Tous Soins Forfaits Optimum Forfaits LMDE Plus LMDE Plus Étudiant et/ou Assurance De l’Étudiant (ADE) : 17 €/an (Bank Identifier Code) : Type de paiement X Paiement récurrent /répétitif (un ou plusieurs prélèvements pendant la période d’adhésion) MO DE D E PAIEMEN T Je règle : en plusieurs fois par prélèvement (sauf Assurance De l’Étudiant) Je remplis le mandant de prélèvement SEPA, je joins un Relevé d’Identité Bancaire avec l’IBAN (à l’exception d’un compte livret) et je m’acquitte de l’acompte correspondant par chèque. en une seule fois par chèque. Je joins un chèque de __________ € libellé à l’ordre de La Mutuelle des Étudiants. en une seule fois par carte bancaire. Je remplis le cadre “Paiement par carte bancaire” ci-contre. Conformément à la loi « Informatiques et Libertés » du 6 janvier 1978, les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui à défaut ne peut être effectué. Elles sont destinées à l’usage interne de la mutuelle et des ses sous traitants ou prestataires techniques. Vos droits d’accès, de rectification et d’opposition peuvent être exercés auprès de LMDE - Service juridique – CS 50052- 94203 Ivry-sur-Seine Cedex accompagné d’un justificatif d’identité. Certaines informations peuvent être transmises à votre organisme gestionnaire d’assurance maladie dans le cadre des accords techniques sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre . Pour les adhésions par correspondance, vous disposez d’un délai de 14 jours à compter de l’acceptation de l’adhésion pour y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à LMDE. Pour les garanties 12 mois, le droit aux prestations prend effet le 01/10/15, sauf dérogations, pour expirer le 30/09/16. Pour les garanties inférieures à 12 mois, le droit aux prestations prend effet le lendemain de la garantie à 0h de la date de réception du bulletin d’adhésion par la LMDE et au plus tôt le premier du mois de la prise d’effet de la garantie en cas d’adhésion anticipée, pour expirer le 30/09/2016 sauf dérogations. L’adhésion aux garanties santé LMDE se renouvelle automatiquement pour 12 mois à la date d’expiration, sauf dénonciation par lettre recommandée au moins deux mois avant la date d’échéance ou cas particuliers prévus au règlement mutualiste. MATMUT – Entreprise régie par le Code des Assurances, 66 rue de Sotteville 76100 Rouen. Matmut Mutualité, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le numéro SIREN 775 701 485, 66 rue de Sotteville 76100 Rouen. La MGEN (3, square Max Hymans 75748 Paris cedex 15) se substitue intégralement à la LMDE pour la constitution des garanties relevant des branches 1 et 2 pour la délivrance des engagements nés ou à naître de la LMDE. En cas du retrait d’agrément accordé à la MGEN, les garanties mutualistes LMDE seront résiliées le dixième jour à midi à compter de la date de publication de la décision dudit retrait. La portion de cotisation afférente à la période de non garantie sera restituée au membre participant. Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste LMDE, de la notice valant Conditions Générales de l’Assurance de l’Étudiant et du contrat Matmut/SMAC, et des conventions LMDE - IMA qui m’ont été remis avant la signature du présent bulletin d’adhésion et en accepte les dispositions. À ............................................................ le ................................................... Signature du titulaire : Signature du co-titulaire : Zone réservée à la LMDE RUM : ……………………………………………………………………………………………………… Nom du souscripteur : (uniquement s’il est différent du titulaire du compte) : ……………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Identifiant LMDE : …………………………………...........……………………………………………. Organisme créancier : La Mutuelle des Étudiants • CS 50052 • 94203 Ivry/Seine Cedex N°ICS : FR41zzz451971 PA I E M E N T PA R C A RT E B A N C A I R E Nom : ............................................................. Prénom : .................................................................... CB Nationale Fait à : .................................... le : ....../....../...... CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DES ÉTUDIANTS N° de carte : Signature : Code TPE : expire à fin : (du représentant légal pour les mineurs) N° d’adhérent : 8 Initiateur : MasterCard Cryptogramme : 3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire Signature du titulaire de la carte bancaire : N° établissement : Canal : Visa I N T M S La Mutuelle des Étudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. SIREN 431 791 672. Siège social : La Mutuelle Des Etudiants - CS 50052 - 94203 Ivry-sur-Seine Cedex. - Studio LMDE - 15169 - 04/15
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