Deglutizione La deglutizione è l'abilità di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dagli osti narinali e labiali al duodeno. Anatomia della deglutizione La deglutizione richiede un controllo molto preciso, esercitato dal CENTRO DELLA DEGLUITIZIONE, situato nel midollo allungato, ovvero nella parte bassa del tronco cerebrale. Alla funzione deglutitoria partecipano la corteccia cerebrale, gangli della base, ipotalamo, nuclei dei nervi cranici 5,7,9,10,11,12 e interneuroni. Coordinazione tra respirazione e deglutizione Fase anticipatoria e di preparazione extraorale Fase buccale odi preparazione orale Fase orale Fase faringea Fase esofagea e gastrica Differenze tra neonato e adulto Caratteristiche anatomo-funzionali del distretto orale nel neonato ● Porzione facciale 1/8 della testa ● Il muscolo linguale occupa gran parte della cavità orale ● Presenza di tessuto adiposo nelle guance ● Mandibola retratta e piccola (ramo mandibolare più corto del corpo) ● Epiglottide larga e addossata al palato molle ● Laringe corta (1/3 di quella adulta) e alta (c3) ● Spazio faringeo ridotto ● Ridotte possibilità di movimento della lingua ● Respirazione nasale ● Vie aeree protette dalle strutture anatomiche Meccanismo di suzione seno e biberon Biberon: sigillo labiale, movimento anteroposteriore della lingua per espressione del latte, atto deglutitorio Coordinazione suzione-deglutizione-respirazione La coordinazione è matura quando il rapporto è rapporto 1:1:1 Atto deglutitorio associato ad apnea Sviluppo delle competenze oromotorie e alimentari Fase intrauterina ● ● ● Dalla 12°settimana si osservano i primi atti deglutitori Dalla 18° alla 24° settimana si osserva la suzione Il meccanismo per l'allattamento al seno matura tra la 32°e 34° settimana. 1°e 2° mese ● Suckling, movimento in-out della lingua ● Movimenti di apertura mandibolare ampi ● Una o due suzioni- pausa – respirazione – deglutizione ● Fuoriuscita di latte dalla bocca ● Vie aeree più protette ● Si alimenta in braccio alla mamma ● Poca produzione di saliva 3°mese ● ● ● L'epiglottide e la laringe scendono Compaiono colpi di tosse per scarsa coordinazione Diminuzione delle pause durante la suzione Dal 4° al 5° mese ● ● ● ● ● Miglior controllo motorio di lingua e mandibola Aumento di spazio nella cavità orale e maggiori possibilità di movimento della lingua Passaggio dal movimento di suckling al sucking, caratterizzao da un movimento up-down della lingua Movimento mandibolare più regolato Deglutizione di cibi semisolidi omogenei con gestione orale ancora in modalità di suzione 6°mese ● ● ● ● ● ● Uso di lunghe sequenze di suzione e deglutizione senza perdita di latte durante la suzione Maturazione dei movimenti mandibolari e linguali nella prensione del cucchiaino Introduzione dei liquidi al bicchiere che il bambino gestisce con il modello di suzione Deglutizione di cibi semiliquidi-semisolidi Primi movimenti rotatori diagonali della mandibola Perdita di saliva se il bambino chiacchiera o usa le mani 7°mese ● ● Lateralizzazione linguale con un movimento di grossa rotazione o con semplice movimento orizzontale Seduto sul seggiolone a 90° con supporto posteriore e laterale 8°mese ● Si possono proporre cibi solidi friabili che si sciolgono e i primi alimenti a doppia consistenza 12° mese ● ● ● ● ● ● Deglutizione dei cibi semisolidi con un'intermittente posizione elevata dell'apice linguale Buona chiusura labiale Con i liquidi al bicchiere schema di suzione-deglutizione senza pause Uso di incisivi superiori e gengive per la prensione del bolo Uso di morso sostenuto e controllato con biscotti morbidi Cibi morbidi a pezzetti 18° mese ● ● ● Durante la masticazione le labbra cominciano a essere più chiuse Uso di un morso controllato e sostenuto anche con biscotti più duri Insorge l'uso dell'elevazione dell'apice linguale per deglutire 24° mese ● ● ● Uso di morso controllato e sostenuto e apertura della mandibola calibrata a seconda dello spessore dei cibi e masticazione con movimenti diagonali e rotatori Masticazione a labbra chiuse Assenza di perdita di cibo e saliva Disfagia ● La disfagia è la difficoltà di formare, gestire e trasferire il cibo dalla bocca allo stomaco Priorità 1. Nutrizione 2. Sicurezza alimentare 3. Sviluppo delle competenze oromotorie, alimentari, relazionali e delle autonomie Cause di disfagia in età pediatrica ● Danno neurologico ipossico, ischemico, emorragico, infettivo, da trauma ● Malattie metaboliche e/o neuromuscolari ● Encefalopatie epilettiche ● Altre cerebropatie ● Patologie cardiache ● Broncodisplasia ● Schisi del palato e/o del labbro ● Sindromi genetiche ● Malformazioni delle alte vie aeree ● Laringomalacia Disfagia nel bambino prematuro ● Immaturità neurologica ● Stato generalizzato di debolezza ● Irritabilità ● Riflesso orale depresso ● Lingua poco mobile e ampie escursioni mandibolari ● Suzione ipovalida e affaticamento respiratorio ● Insufficiente energia per consumare un pasto adeguato ● Difficoltà di coordinazione ● Ipersensibilità orale data da alimentazione alternativa Cause funzionali di disfagia Disordini della fase di preparazione orale ● ● ● ● ● Fuoriuscita di alimenti dalla bocca Presenza di alimenti nel solchi anteriore e laterali della bocca Difficoltà di coesione del bolo Difficoltà di gestione orale del bolo liquido e caduta pre-deglutitoria Fuoriuscita del bolo da spinta linguale Disordini della fase orale di deglutizione ● Ritardo di avvio della deglutizione ● Aprassia deglutitoria ● Movimenti linguali anteriori ● Ridotta elevazione del muscolo linguale ● Deglutizione frazionata ● Ipersensibilità ● Frammentazione del bolo Disordini della fase faringea della deglutizione ● Riflesso deglutitorio ritardato (dal baselingua) ● Reflusso nasale ● Penetrazione del bolo sul piano glottico ● Inalazione ● Scarsa detersione dell'ipofaringe ● Caduta pre-deglutitoria ● Caduta post-deglutitoria ● Incoordinazione deglutizione-respirazione (suzione) Disordini della esofagea della deglutizione ● RGE ● Dismotilità esofagea Riflessi patologici ● Morso ● Serramento ● Spasmo buccale Nutrizione alternativa ● Nutrizione parenterale ● Nutrizione a SNG e SOG ● Nutrizione per PEG Conseguenze: ● Decubiti ● Disturbi della sensibilità ● Disfagia da non uso La valutazione Aspetti da indagare ● ● ● ● Stato nutrizionale, sintomatologia respiratoria Funzionalità delle competenze oromotorie a fini comunicativi e alimentari (voce, movimenti linguali, muscolatura mimica e labiale) Funzionalità orale e della deglutizione per la gestione delle secrezioni Funzionalità orale e della deglutizione per vari tipi di alimenti (liquidi, semiliquidi, semisolidi, solidi morbidi, solodi friabili, solidi fibrosi, doppie consistenze) Colloquio Informativo ● Linguaggio semplice ● Domande aperte ● Sospensione di giudizio Es: “dalla nascita come ha mangiato?” “come mangia ora?'” “vi sembra che abbia delle difficoltà a mangiare?” Storia clinica ● Frequenza e tipologia di infezioni respiratorie ● Frequenza e tipologia di ostruzioni ● Stato nutrizionale nel tempo (curve adattate) Storia alimentare ● Modalità di alimentazione dalla nascita ● Difficoltà riscontrate durante l'alimentazione ● Alimentazione attuale Contesto ● Composizione della famiglia ● Caregiver del bambino ● Gestione del pasto Osservazione ● Situazione buccale a riposo ● Osservazione della mimica dell'attenzione ● ● Osservazione delle caratteristiche fonatorie e dell'eloquio Qualità della tosse La presenza di voce è sinonimo della possibilità di una buona chiusura delle corde vocali Valutazione dei riflessi (bambino 0-6 mesi o con patologia neurologica) ● Cercare il contatto oculare ● Toccare prima le mani del bambino ● ● Utilizzo di guanti aderenti o mani nude appena lavate Usare il dito mignolo Prova di deglutizione ● Bolo liquido con siringa ● Bolo liquido con biberon ● Bolo semisolido con siringa ● Bolo semisolido con cucchiaino Osservare movimento dell'orbicolare, movimento linguale, innesco deglutitorio, respirazione, reazioni del bambino Auscultazione della deglutizione con fonendoscopio ● ● Valutare le deglutizioni spontanee, apnee, ristagni, stridore Valutare rapporto suzione-deglutizionerespirazione ● Coordinazione deglutizione respirazione ● Movimento linguale ● Innesco deglutitorio ● Ristagni Segni di Disfagia ● Tosse ● Gorgolìo ● Calo della saturazione ● Aumento del battito Osservazione del pasto ● Organizzazione ● Posture ● Reazione del bambino al cibo ● Aspetti relazionali ● Competenze oromotorie ● Strategie ● Tempi Valutazione stumentale ● ● FEES (fibro-endoscopic-evaluation o swollowing) VFS (videofluoroscopy) FEES ● ● Osserva il pre e il post della fase faringea della deglutizione Non da' informazioni sulla fase faringea stessa in quanto la chiusura del rinofaringe non permette la visuale ● Rileva eventuale caduta predeglutitoria ● Ristagni ● Penetrazione nel vestibolo laringeo ● Aspirazione tracheale Videofluoroscopia ● Necessaria valutazione clinica preliminare ● Preparazione dell'esame ● Addestramento del caregiver Intervento riabilitativo ● ● Individuo massimo sviluppo della funzione, ricerca del compenso Contesto coinvolgimento dei caregivers Approccio multidisciplinare ● Logopedista ● Anestesista ● Pneumologo ● Neonatologo ● Radiologo ● NPI ● Foniatra/ORL/Maxillo ● Gastroenterologo ● Dietista ● Fisioterapista Neonato pretermine Obiettivi: ● Facilitare l'insorgenza della suzione Interventi: ● Facilitazioni ● Stimolazione orale e periorale Riabilitazione Nutritiva- VS Non Nutritiva ● ● Nutritiva: tappe dello sviluppo Non-Nutritiva: tutte le attività possibili senza alimenti Dal 1° al 6° mese Obiettivi: ● suzione ai fini di un'adeguata nutrizione ● piacevolezza del momento del pasto Interventi: ● Proposte per lo sviluppo psicomotorio ● scelta del biberon o della tettarella ● manovre di facilitazione ● Suzione non nutritiva ● Training deglutitorio Proposte per lo sviluppo psicomotorio ● ● ● ● Attività per la maturazione del controllo assiale Posizione in braccio al caregiver (contenuta, stabile, raccolta in flessione) Regolazione del macroambiente Utilizzo adeguato delle attrezzature(sdraietta) e del gioco Scelta del biberon e della tettarella: ● a base allargata ● allungata ● biberon con spremitore Manovre di facilitazione Bobath A B ● Da dietro ● Di fronte ● Pollice su massetere ● Indice sul buccinaore ● Indice sul mentoniero ● Pollice sul mentoniero ● Medio sul milojoideo ● Medio sul milojodeo Suzione non nutritiva e Training deglutitorio ● ● Proporre attività di suzione non nutritiva con diverse tipologie di ciuccio Tappare tettarelle di biberon con una garza e proporle come ciucccio ● Proporre acqua o acquagel (dopo i 4 mesi) in piccoli boli (0,2 cc) interponendo una pausa tra una deglutizione e l'altra Dal 6° al 18° mese Obiettivi: ● ● ● ● Gestione delle secrezioni Abituazione sensoriale Interventi: ● ● ● Svezzamento Alimentazione al cucchiaio Cura dei sapori, delle consistenze Cura della postura Strategie nella proposta del cucchiaino ● Scelta del bicchiere ● Liquidi al bicchiere ● Cura del setting ● Autonomia ● Training deglutitorio Consistenze (liquido, semiliquido, semisolido, solido, doppia consistenza) ● ● ● ● Proporre cambiamenti di consistenza in modo graduale (verdura schiacciata, pastina, pesce, polpette) Possibilità di utilizzare addensante ed acqua gel per un'adeguata assunzione di liquidi (medigel) Utilizzo di addensanti, diluenti, lubrificanti per aumentare la viscosità dei cibi (farine, brodo) Cibi friabili che si sciolgono per iniziare la masticazione (mela nella garza, patatine dixie) Postura ● Allineamento capo-tronco-bacino ● Stabilità ● Testa flessa in avanti ● Sistema di postura Proposta del cucchiaino ● ● ● Cominciare a proporre il cucchiaino di metallo come gioco intorno al 4°-5° mese Avvicinare il cucchiaino dal lato sul labbro inferiore e inclinare il cucchiaino con un movimento di basculamento Ricercare il contatto oculare Bicchiere ● ● Bicchiere di plastica rigida trasparente accorciato su un lato Scegliere la dimensione giusta Cura del setting ● ● ● ● Proporre attività di gioco con cibo Dare al bambino la possibilità di sporcarsi di giocare con il cucchiaio e il piatto Evitare distrazioni durante il pasto (TV, musica, giochi, canzoni) Attirare l'attenzione del bambino con la voce e con il cibo ● Non cogliere il bambino di sorpresa ● Rispetto degli orari Bambino dai 18° ai 36° mesi Obiettivi: ● Gestione delle secrezioni ● Alimentazione e idratazione per os ● Masticazione Interventi: ● Stimolazioni sensoriali ● Training deglutitorio ● Training masticatorio Training masticatorio ● ● Proporre cibi friabili (patatine dixie) tra le arcate dentali ai lati della bocca o oggetti morbidi in caso di necessità di masticazione non nutritiva Stimolazione sensoriale dei bordi laterali della lingua ● Proporre cibi morbidi tra le arcate dentali ● Alimentador, nikidom ● Utilizzo delle prese Bobath Dai 3 anni Obiettivi: ● Ricerca del compenso ● Deglutizione adulta (vs infantile) Interventi: ● Scelta delle consistenze e degli ausili ● Terapia oro-miofunzionale ● Vocalizzi ● Esercizi di deglutizione per muscolatura estrinseca Igiene orale ● Proporre manovre di igiene orale dalla comparsa dei primi dentini per prevenire la carie ● Proporre lo spazzolino come un gioco ● Sciacquare la bocca a testa flessa Bibliografia ● ● ● ● ● ● ● ● ● Cichero J., Murdoch Bruce, Dysphagia, Foundation, Theory and Practice. Jhon Wiley and Sons, Ltd 2006, 26-28, 177-179, 466-471 Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A., Deglutologia, Omega 2011; pp 53-60, 99-110, 123124,131-144,193-196, 317-318 Jones E., King C., Feeding and nutrition in the preterm infant. Elsevier 2006; pp 141-181 Susanne Evans Morris, Marsha Dunn Klein “Pre-Feeding Skills: A Comprehensive Resource for Mealtime Development”, Therapy Skill Builders, 2007 Chiara dal Brun, Morena Morello “Mamma forse qualcosa non va, Disfagia infantile, Counseling Informativo e Consigli Pratici” Omega Edizioni J.Arvedson ” Management of pediatric dysphagia” Otolaryngologic Clinics of North America, Volume 31, Issue 3, Pages 453-476, . E. Gisel: “ Interventions and outcomes for children with dysphagia” Developmental disabilities research reviews 14; 165-173, 2008. Suzanne Evans Morris, , Marsha Dunn Klein: “Pre-Feeding Skills: A Comprehensive Resource for Mealtime Development”, Therapy Skill Builders, 2007. A. Cerchiari, La valutazione delle abilità di alimentazione nella disfagia infantile, Tosinvest srl sanità, 2002. Grazie per l'attenzione
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