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Accesos vasculares centrales y periféricos guiados por ultrasonido Armando Méndez Villalobos Historia En 1978, Ulman y Stoelting describen el primer uso de la ultrasonografía para accesar venas centrales, utilizaron Doppler para marcar la piel sobre la VYI y así eliminar la necesidad de “adivinar” la localización de la misma. En 1986, Yonei et al reportan el uso de ultrasonografía en tiempo real para canalizar la VYI. En 2001, the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), reportan que el uso de ultrasonido para canalizar vías centrales debe difundirse, debido a la evidencia contundente a su favor. En 2002, the National Institute for Clinical Excellence declara la técnica como preferida y recomienda distribuir el entrenamiento entre clínicos. En 2011 la CDC hace una declaración similar sobre la técnica para disminuir el número de complicaciones. Importancia Las organizaciones arriba mencionadas establecen la guía ultrasonográfica como un estándar de calidad para la colocación de CVCs, esto tomando en cuenta los contras que se presentan cuando se utilizan únicamente marcas anatómicas para su colocación. Se destacan: o
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Los datos que se utilizan para confirmar una correcta canulación no son infalibles (falta de pulsación, sangre oscura vs roja) Tasa de éxito es variable dependiendo del sitio y población, varia de un 60 a 95%. Tasa de complicaciones mecánicas es alta (5 a 19%), que varían con experiencia del operador, anatomía distorsionada (obesidad, caquexia, anatomía vascular alterada, tortuosa o trombosada), escenario comprometido (emergencia, VMA, coagulopatía, enfisema) Complicaciones mecánicas riesgosas (punción arterial, hematoma, neumotórax, hemotórax, lesión nerviosa, embolia aérea, lesión conducto torácico) La incidencia de complicaciones mecánicas aumenta 6 veces, luego de tres intentos por el mismo operador. Evidencia Se revisan guías para colocación de accesos vasculares guiados por ultrasonido emitidas en 2012 por American Society of Echocardiography (ASE), The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, y American Society of Anesthesiology (ASA). Estas brindan recomendaciones basándose en altos niveles de evidencia científica y evidencia basada en opinión usando cuestionarios formales dirigidos a expertos y a miembros de la ASA. Principios ultrasonográficos para colocación de accesos vasculares Ultrasonido de 2 dimensiones (2D), Doppler color, y Doppler espectral, son modos utilizados comúnmente en la colocación de accesos vasculares. El operador debe adquirir la capacidad de coordinación ojo-­‐mano para manipular la aguja acorde con la imagen ultrasonográfica. Las imágenes en 2 dimensiones se despliegan en el eje corto (SAX o fuera de plano) o eje largo (LAX o en plano) del vaso objetivo con consideraciones con respecto al ángulo y profundidad de punción para cada uno. Es preferible utilizar transductores con frecuencias altas (>7 MHz), porque proveen mejor resolución de estructuras superficiales, ya que la mayoría de vasos objetivo están a menos de 8-­‐10 cm de la piel. Por recomendación de la ASE, convencionalmente y si la comodidad del operador lo permite, se debe colocar el indicador del transductor que marca el lado izquierdo de la visualización en pantalla, dirigiéndose hacia el lado izquierdo del paciente o hacia cefálico (dependiendo del eje del corte). Estas consideraciones se detallaran mejor al tratar la canulación de cada vaso por separado. Se destaca que es fundamental que las estructuras que se encuentran por debajo del lado izquierdo del transductor, aparezcan en el lado izquierdo de la pantalla. Existen guías para direccionar la aguja, que se adaptan entre el transductor y la aguja y la dirigen en el ángulo deseado y hacia el centro de la imagen en el plano mostrado, estas han demostrado ser de utilidad para operadores principiantes sobre todo mejorando canulación al primer intento, sin embargo pueden ser costosas y en operadores experimentados pueden limitar la maniobrabilidad. Además se cuenta con agujas ecogénicas y algoritmos de las máquinas para permitir una mejor visualización y navegación de la aguja. La punción arterial accidental con guía US normalmente se debe a 2 factores: o
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Desalineamiento entre la aguja y la imagen y esto a su vez ocurre por direccionar la aguja de forma errónea. Punción a través de la vena hacia una arteria localizada posterior, por pérdida de control de la profundidad de punción, este detalle debe considerarse, ya que la profundidad de la anatomía cambia con el avance de la aguja. Las punciones se realizan en SAX o LAX: o
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Las ventaja del SAX es la mejor visualización de estructuras vecinas y su posición con respecto a la aguja (es fundamental identificar los vasos arteriales acompañantes para evitarlos); sin embargo es más complicado estimar la profundidad de la aguja y observar la punta en esta vista, para lograr esto es necesario movilizar con delicadeza el plano del transductor con movimientos de “abanico” (fanning). La ventaja del LAX es la mejor visualización del curso y profundidad de la aguja porque se visualiza completa en este plano, muy importante la observación de la punta. Sin embargo, no se aprecian las estructuras vecinas con la misma facilidad. Un estudio observacional randomizado en residentes de emergencias establece que con SAX se obtienen canulaciones más rápidas y más facilidad de visualización de las estructuras, sin embargo, por factores de seguridad el uso de LAX debe promoverse porque provee visualización completa de la aguja. Cuando se usa el SAX, se debe utilizar la técnica de triangulación para la punción, con el transductor en posición, se estima la distancia desde la piel hasta el centro del vaso objetivo y esa misma distancia se debe aplicar entre el sitio de punción y el transductor, esto asumiendo un ángulo de entrada de 45 grados, si el ángulo es más abierto se debe puncionar más cerca, y si es más cerrado se punciona más lejos del transductor. Se describe también la punción en eje oblicuo que podría capitalizar las fortalezas de ambos anteriores. Fig.3 El uso de ultrasonido tanto estático (exclusivo para localizar el vaso y marcar el sitio de punción, mejorando la localización anatómica); como en tiempo real (uso del US como guía durante la punción y localización del vaso) superan la técnica a ciegas con marcas anatómicas. Sin embargo el US en tiempo real brinda mayor utilidad. La diferenciación de vasos arteriales de venosos se puede notar al observar que las venas tienen paredes más delgadas, son compresibles fácilmente, no pulsátiles, y pueden tener cambios en su diámetro correspondientes con la respiración, posición y maniobra de valsalva. Usando el Doppler color vemos flujo continuo a través de las venas, mientras que en las arterias el flujo se presenta predominantemente en sístole. Para observar flujo se debe disminuir la escala Doppler lo suficiente (frecuencia de pulso de repetición o limite Nyquist), y aumentar la ganancia. Vena yugular interna La VYI abandona el cráneo y se ubica en posición anterolateral a la arteria carótida, conforme avanza caudalmente. Las variantes anatómicas de este patrón son suficientes como para considerar la técnica de marcas como una técnica “a ciegas”. La técnica clásica determina el triángulo formado entre las 2 cabezas de ECM y la clavícula, introduciendo la aguja en el ápex del triángulo y dirigiéndola hacia el pezón ipsilateral, se encuentra la vena a una profundidad de 1-­‐1,5cm. Con la técnica asistida por ultrasonido el operador se coloca en la cabeza del paciente y se busca con el US en SAX, un sitio donde la VYI se ubique cerca de la piel y lo más lateral posible a la arteria carótida, la izquierda del paciente debe visualizarse a la izquierda de la vista en pantalla. Sin US la tasa de fallo es de 7 a 19,4% y después del primer intento, con cada intento subsecuente las posibilidades de éxito disminuyen en 25%. Mejoras usando US: •
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Éxito al primer intento de 54 a 73% Menos intentos, de 2,8 a 1,4. Menor tiempo de canulación, de 117 a 61seg. Menor tasa de punción arterial, de 8,43 a 1, 39% El impacto del US se evidencia mayormente en ptes difíciles como obesos, cuello corto, ventilados, poco cooperadores. Tomando en cuenta el traslape en el trayecto entre ambos vasos (que aumenta el riesgo de punción arterial), se ha determinado que el porcentaje de traslape aumenta entre más se rota la cabeza hacia el lado contralateral. Adicionalmente, dos tercios de los pacientes mayores de 60 años presentan más de 75% de traslape, la edad es un factor independiente. El traslape también parece aumentar con IMC > 25. Considerando el fenómeno de traslape, se describe el llamado “margen de seguridad” que es la distancia entre el punto medio de la VYI y la pared lateral de la carótida, es el margen donde hay ausencia de traslape y menos posibilidad de punción arterial accidental; este se comporta de la misma forma con la rotación contralateral de la cabeza. Usualmente la VYI izquierda es más grande que la derecha, técnicas para aumentar su diámetro incluyen maniobra de valsalva y posición de Trendelenburg. Con nivel de evidencia A1 se recomienda el uso de US en tiempo real para la canulación de la VYI, y así aumentar tasa de éxito y reducir complicaciones. El uso de US estático es superior a la técnica de marcas anatómicas por si sola. Vena subclavia El abordaje de la vena subclavia es el preferido para catéteres de larga duración debido a su baja tasa de trombosis e infección, sin embargo para catéteres de hemodiálisis, este acceso se asocia a mayor porcentaje de estenosis. Con excepción de la experiencia del operador, son poco entendidos los factores de riesgo para complicaciones durante la canulación de la VS. Las ventajas de la canulación de la VS por encima de la VYI comprenden menos potencial de infección, marcas anatómicas más consistentes, confort del paciente, menos morbilidad al puncionar accidentalmente el vaso arterial. Las aproximaciones por US incluyen supra, infraclavicular y axilar. El abordaje supraclavicular se ha abandonado por riesgo aumentado de neumotórax y debido a que los clínicos se han familiarizado con las imágenes ultrasonográficas a nivel infraclavicular porque los bloqueos nerviosos a ese nivel se han popularizado. Si el abordaje se hace supraclavicular, lo más recomendable es colocar el transductor en LAX para rastrear mejor la aguja y apreciar la confluencia de la VS y la VYI como un objetivo más grande y seguro. Se describe el abordaje de la vena axilar de la misma forma que con la subclavia infraclavicular, sin embargo, el primero es generalmente más sencillo de visualizar, la punción se realiza más lateral, en el tercio distal de la clavícula. La posición de Trendelenburg es menos beneficiosa debido a que la VS esta fija por el tejido circundante y no se aprecia un aumento importante en el diámetro con esto. Es importante que aun con la guía US, la forma tradicional de inserción de la aguja no se abandone, lo más común es puncionar 1cm debajo del tercio medio de la clavícula, y en dirección a la escotadura esternal, el ángulo de entrada debe ser casi paralelo a la pared abdominal para así disminuir el riesgo de neumotórax. Se debe colocar el transductor en SAX, bajo el tercio medio de la clavícula o en la mitad distal, con el marcador en dirección cefálica; si nos movemos proximal a este sitio, la vena está totalmente debajo de clavícula y su visualización se dificulta. Una vez que la aguja ha entrado en la piel, se debe rastrear la punta con el movimiento de “abanico” hacia medial y cefálico. Se debe escoger un transductor de alta frecuencia y pequeño para que sea más sencillo posicionarlo, se recomienda el transductor con forma de L o “hockey stick”, transductor endocavitario de alta frecuencia; pero un transductor lineal de 7-­‐12MHz usualmente es suficiente. Hockey stick Endocavitario La vista en SAX es más segura para visualizar las estructuras circundantes (línea pleural y arteria subclavia), y evitar complicaciones. Para diferenciar la vena de la arteria, es importante no confundir las pulsaciones arteriales con las variaciones de diámetro de la vena con la respiración, para mayor seguridad, se puede inyectar solución salina a alta presión en alguna vena periférica del brazo ispilateral, para crear burbujas y ecocontraste en la VS. También es de ayuda utilizar el Doppler color para determinar la dirección opuesta de los flujos en los vasos. A pesar de que el uso de US no es común para la canulación de la VS, y aunque la evidencia del beneficio del US no es tan contundente como en el caso de la VYI, esto se debe principalmente a la interferencia de la clavícula, existen estudios que apoyan su uso, un estudio prospectivo randomizado determinó que comparando la técnica de marcas anatómicas con la de guía US: •
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Existe mayor tasa de éxito global, de 44 a 92% (nótese la baja tasa de éxito con la técnica de marcas en este estudio) Menos tasa de complicaciones menores, 1 vs 11 Menos intentos, 1,4 vs 2,5 Entonces no es q no beneficie, es que el beneficio es menor que con la VYI La literatura actual no sustenta el uso de US para la canulación de la VS en pacientes no complicados (obesidad IMC>30, cateterización previa, cirugía, fracturas o quimioterapia en la zona de abordaje. Los ptes de alto riesgo podrían beneficiarse de la guía US para evaluar localización y descartar trombosis. Vena femoral Dentro del triángulo femoral, en la región inguino-­‐femoral, el pulso de la arteria femoral normalmente se localiza 1-­‐2cm caudal al punto medio del ligamento inguinal, la vena femoral comúnmente se localiza medial a la arteria. Con anatomía relativamente conservada, sin embargo puede presentarse traslape entre los vasos, este sitio de canulación tiene varias ventajas: •
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Ausencia de complicaciones tales como hemotórax y neumotórax, menos riesgo de sangrado importante, útil en paciente critico Movimientos libres en cuello y brazos sin comprometer el acceso Canulación de más facilidad durante RCP, situación de trauma u otras emergencias Se posiciona al paciente con la cadera en posición neutral o ligeramente abducida y rotada externamente (esto aumenta el diámetro de la vena y la exposición de 70 a 83%) y la posición de Trendelenburg reverso aumenta el diámetro en 50%. La vena femoral se encuentra puncionando 1cm medial al punto de máxima pulsación arterial, 1-­‐2cm caudal al punto medio del ligamento inguinal, la aguja se direcciona cefálico-­‐medial en ángulo de 45 grados con la piel, normalmente se localiza a una profundidad de 2-­‐4cm. La forma preferida de posicionar el transductor es SAX para mayor discernimiento de las estructuras circundantes, recordando que la vena debe visualizarse del lado derecho de vista en la pantalla. Dentro de las complicaciones encontramos: •
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Infección es común por proximidad a región perineal, punto en debate porque aunque este acceso no se recomienda para uso prolongado algunos autores no han encontrado diferencia en la incidencia de bacteriemia con otros accesos. Complicaciones relacionadas con la punción arterial, sangrado, pseudoaneurisma, hematoma retroperitoneal, fistula A-­‐V. Trombosis por permanencia del catéter Lesión nervio femoral Lesión intestinal o vesical Aunque las marcas anatómicas son confiables, especialmente cerca del ligamento inguinal, ya que al descender encontramos bifurcaciones de los vasos y las estructuras venosas se ubican más profundas, (ver figuras a seguir); la guía ultrasonográfica parece reducir complicaciones, especialmente en situaciones donde es difícil palpar el pulso, hipotensión, obesidad. Sin embargo la evidencia es insuficiente para recomendar su uso de rutina, esto se suma a la menor frecuencia y severidad de las complicaciones que se presentan. Aun siendo esto así, se recomienda el uso de US para evaluar el traslape de los vasos y la patencia de la VF. Canulación arterial Dentro de los sitios de canulación más usados se encuentran: radial, braquial, axilar, femoral y pedio. El acceso radial es preferido por su fácil localización, reducida tasa de complicaciones durante la canulación y uso, y el hecho de que esta arteria no es la única que aporta flujo sanguíneo a la mano, a diferencia de los otros accesos (axilar, braquial y femoral). El US aumenta el éxito y acorta el tiempo de canulación, especialmente en pacientes obesos, con anatomía distorsionada, flujo no pulsátil, baja perfusión, después de varios intentos de canulación fallidos. Esto debido a que hay situaciones donde la canulación arterial se vuelve difícil de realizar, hipotensión, bajo GC, pulso escasamente palpable, formación de hematoma por intentos previos, circunferencia excesiva de las extremidades Las arterias se presentan pulsátiles al US y no son completamente compresibles, al añadir Doppler color se presenta flujo fásico sistólico-­‐diastólico, tanto en SAX como LAX, se prefiere el uso de US en tiempo real por la posible distorsión de la anatomía con la presión de la aguja. Si comparamos el uso de US con el método de palpación, para la arteria radial, la tasa de éxito aumenta de 34-­‐50% hasta 62-­‐87% (se describen porcentajes de éxito muy bajos para el método de palpación, esto en escenario de SOP y emergencias). En total se describe un aumento de éxito al primer intento de 71%. Antes de intentar canalizar la arteria radial, se debe realizar el test de Allen para verificar perfusión colateral, y se debe colocar un soporte que extienda la muñeca a 45 grados, más que esto puede causar compresión del vaso. De forma general se recomienda el uso de US para canalizar la arteria radial y aumentar el porcentaje de éxito del primer intento, y además se recomienda el uso de US como medida de rescate o para identificar posibles sitios de acceso y patencia de las arterias, sin embargo no hay evidencia suficiente para considerar mandatorio su uso de rutina en otros accesos. Accesos venosos periféricos La canulación de vías venosas periféricas puede mostrarse dificultosa en pacientes obesos, abusadores crónicos de drogas, con hospitalización prolongada, edematosos. Normalmente se intenta canular venas superficiales, sin embargo, cuando esto no es sencillo por las situaciones descritas, la guía ultrasonográfica facilita la canulación de vasos más profundos, sin embargo este procedimiento no está exento de complicaciones como punción arterial y desplazamiento del catéter fuera de la vena. Estudios en ptes de complicados de emergencias demuestran aumento del éxito en la canulación de hasta 97% comparado con 33% sin guía sonográfica, aumento en el éxito a la primera punción, menos tiempo y menos punciones; sin embargo la literatura es equivoca y otros estudios no logran demostrar ventajas. Lo mismo se describe para la colocación de PICC (percutaneous intravenous central catheterization). Con mayor frecuencia se prefiere canular las venas basílica, cefálica o braquial, evaluando previamente la localización, trayecto y patencia de las mismas, de la misma manera se buscan venas más superficiales en antebrazo, fosa antecubital o brazo superior, que no estén a una profundidad mayor de 2cm, ya que esto aumenta la dificultad de dificultad; es útil el uso de torniquete para distender los vasos y catéteres largos de más de 1,5 pulgadas, no solo para canalizar la vena, si no para asegurar su permanencia dentro de la misma La literatura no soporta la recomendación del uso rutinario de US para canular vías venosas periféricas, sin embargo, para PICC el nivel de evidencia es B2 (estudios observacionales sugestivos). La recomendación es usar la guía sonográfica para verificar localización, trayecto y patencia de los vasos venosos periféricos. Vena basílica Arteria braquial Vena braquial profunda. Recomendaciones •
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Es vital la confirmación de la localización intravascular de la guía metálica mediante el US en LAX, así como la visualización de los tejidos circundantes para notar la ausencia de la misma en ellos. El operador debe desarrollar tanto habilidades cognitivas como psicomotoras, para lograr entender con facilidad las imágenes sonográficas y así realizar labores en 3 dimensiones a partir de imágenes en dos dimensiones, el entrenamiento debe ir enfocado a la práctica constante de estos aspectos. Las técnicas de marcas anatómicas no deben ser abandonadas durante la canulación con guía sonográfica, el objetivo es hacer sinergia y así aumentar el nivel de seguridad. La recomendación en cuanto al entrenamientos es que al menos 10 procedimientos sean supervisados por un operador experto para desarrollar la competencia necesaria; estudios reportan que los anestesiólogos con al menos 20 CVC guiados por US tienen significativamente menos complicaciones que los más inexpertos. •
Se deben dominar las habilidades técnicas de manipulación ultrasonográfica, (manejo del transductor y aguja), antes de aplicarlas a la canulación de estructuras vasculares, se denota que puede ser útil el uso de simuladores para alcanzar mayor grado de destreza y menores tazas de complicaciones. Videos ilustrativos (muy necesario verlos) Vena yugular interna • https://www.youtube.com/watch?v=_RHRy64jQ6s con https://www.youtube.com/watch?v=zV3hw_QbgK4 • https://www.youtube.com/watch?v=6eSrru_uIuE Vena subclavia • https://www.youtube.com/watch?v=I3Jqbxa1_Ts (acceso supraclavicular) • https://www.youtube.com/watch?v=IBmbc1ak5fY • https://www.youtube.com/watch?v=zxmkrrq1P3M (acceso axilar) Vena Femoral • https://www.youtube.com/watch?v=gNvbxeoUMlc Accesos periféricos • https://www.youtube.com/watch?v=-­‐fduIjQ8EH4 • https://www.youtube.com/watch?v=lREUPXCpK8Y con https://www.youtube.com/watch?v=riizCYcXhRU Canulación arterial • https://www.youtube.com/watch?v=YOxyssqqYNE • https://www.youtube.com/watch?v=gShz7i55p3M Referencias 1. Christopher A. Troianos., Gregg S. Hartman., Kathryn E. Glas., et al. Guidelines for Performing Ultrasound Guided Vascular Cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:1291-­‐318 2. Stephen M. Rupp., Jeffrey L. Apfelbaum., Casey Blitt., et al. Practice Guidelines for Central Venous Access A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. . Anesthesiology 2012; 116:539 –73 3. Julie A. Gayle., Alan David Kaye. Ultrasound-­‐guided Central Vein Cannulation: Current Recommendations and Guidelines. Anesthesiology News. June 2012 4. Amaya Zuñiga, W.F., Raffán Sanabria, F., Niño de Mejía, C., et al. Canalización venosa yugular interna: ¿qué tanta seguridad podemos llegar a ofrecer? Revista Colombiana de Anestesiología 43, 76–86. doi:10.1016/j.rca.2014.09.005 5. AIUM Practice Guideline for the Use of Ultrasound to Guide Vascular Access Procedures. April 1, 2012 6. A. Sharma., A. R. Bodenham., A. Mallick. Ultrasound-­‐guided infraclavicular axillary vein cannulation for central venous Access. Br J Anaesth 2004; 93: 188–92 7. Tim Maecken., Thomas Grau. Ultrasound imaging in vascular Access. Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S178–S185 8. James I. Ullman., Robert K. Stoelting. Internal Jugular Vein Location with the Ultrasound Doppler Blood Flow Detector. .Anesth Analg. Vol. 57, Jan.-­‐Feb. 1978