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F A S T (Focused Assessment for the Sonographic examination of the Trauma patient) 1.-­‐ INTRODUCCION Antecedentes Históricos El uso del ultrasonido en pacientes de trauma antecede a la década de los 70 Kristensen y cols en Alemania demostraron su utilidad en el diagnostico de lesión esplénica por trauma cerrado de abdomen, posterior a estas publicaciones múltiples estudios intentaron determinar la utilidad que mostro este estudio, comparándolo con el uso de tomografía computada y lavado peritoneal diagnostico. Las ventajas que mostro hizo que se implementara en el abordaje de los pacientes con trauma cerrado de abdomen y se sustituyo la identificación de lesiones localizadas en órganos solidos por la presencia de liquido libre peritoneal. Es hasta la década de los 90 cuando un grupo de cirujanos de trauma de la escuela de medicina de la universidad de Emory de Atlanta Georgia, describen y acuñan el Acrónimo FAST. Rosicki y cols presentan un estudio publicado en 1998 en Annals of Surgery de 1540 pacientes (1227 con trauma cerrado de tronco y 313 con trauma penetrante de tronco) se obtuvieron estos resultados: • 1440 verdaderos negativos • 80 verdaderos positivos • 16 falsos negativos • 4 falsos positivos • Resultando una sensibilidad de 83.3% y una especificidad de 99.7%, estos números se incrementaron cuando se trata de lesiones penetrantes de precordio/transtoracicas o trauma de abdomen cerrado asociado a hipotensión. El protcolo fue aplicado por Cirujanos entrenados en sonografia con una metodología que incluía clases teórico-­‐practico así como 50 estudios supervisados, fue llevado acabo en la sala de reanimación de trauma en el Grady Memorial Hospital con un equipo Panther ultrasound scanner type 2002 con un transductor de frecuencia variable de 3.5 a 5 MHz. 2.-­‐ PROTOCOLO FAST Importancia clínica Se ha implementado como una extensión del examen físico en pacientes de trauma dada su accesibilidad bajo costo y portabilidad actualmente prácticamente sustituye al lavado peritoneal diagnostico en escenarios que van desde una sala de reanimación de trauma hasta ambiente prehospitlarios como zonas de desastre haciendo triage. Su inicio promisorio lo llevo a ser incluido en prácticamente todos los algoritmos de manejo de trauma como el ATLS (Colegio Americano de Cirujanos) sin embargo a través casi 20 años su uso generalizado ha sido cuestionado llegando a establecerse solo algunas indicaciones con evidencia contundente incluyendo las de tórax que se agregaron mas recientemente y le han dado mas relevancia al estudio. Entrenamiento Históricamente ha sido practicado por Cirujanos de Trauma, Médicos Emergenciologos y Radiólogos sin embargo la tendencia es la extensión a otras especialidades como Médicos Prehospitalarios , Médicos Militares e incluso enfermeras y paramédicos. El Colegio Americano de Médicos Emergenciologos (ACEP) establece desde hace 14 años en sus políticas y guías, que debe existir entrenamiento formal para el uso del ultrasonido dentro del programa de residencia en medicina de emergencias así como programas de “Fellowship” para la educación, investigación, docencia y perfeccionamiento de los posgraduados. Se ha establecido cual es la metodología para el entrenamiento ideal de un proveedor que concluyo su residencia y no recibió entrenamiento formal, la ACEP consensa que basta con un curso introductorio general de 16 a 24 horas y cursos siguientes de 4 a 8 horas de contenido específico que incluyan, teoría, multimedia, simulación y competencias, con ello se ha demostrado que es posible alcanzar estudios con sensibilidad mayor a 90%, Indicaciones, contraindicaciones y limitaciones Las Indicaciones principales son trauma de abdomen cerrado siendo mas sensible en pacientes hipotensos como lo muestra el estudio de Rosicki y cols, en los pacientes estables hemodinamicamente se ha cuestionado su utilidad pues se ha encontrado una tasa alta de falsos negativos que ronda los 30-­‐40% y un valor predictivo negativo pobre en estudios que confirman su reporte con tomografía computada como lo descrito en Natarajan B y cols. En cuanto al trauma de abdomen penetrante la sensibilidad puede llegar a ser tan baja como 50% pues las lesiones de intestino son frecuentes y estas pasan desapercibidas con el protocolo por lo tanto su abordaje en estas lesiones no es recomendado. El trauma torácico tanto penetrante como cerrado muestra una sensibilidad y especificidad alta para taponamiento cardiaco, neumotórax y hemotorax por lo tanto es altamente recomendado llegando a tener sensibilidades reportadas tan altas como 100%. Las Contraindicaciones son relativas en su mayoría, debe de evitarse en patología obvia y no debe interponerse en la realización de procedimientos urgentes ya determinados. Existen limitaciones que no solo las determinan el proveedor, la preexistencia de liquido en las cavidades, la vejiga parcial o completamente vacía y el coagulo ecogenico son solo algunas de las circunstancias que limitarían el estudio. 3.-­‐ EVIDENCIA La sensibilidad ha sido establecida por varios estudios que comparan la sensibilidad y especificidad de la Tomografía Computada, del Lavado Peritoneal Diagnostico, de la laparotomía exploratoria y del FAST. En términos generales alcanza cerca del 90% de sensibilidad y especificidad del 90%, en algunas series varia la sensibilidad llegando a ser tan baja como 60% ya que ha sido comparado con métodos que detectan lesiones en órganos solidos y vísceras huecas sin drenaje de liquido peritoneal suficiente para ser detectado, cuando ha sido comparado detectando liquido libre la sensibilidad de todos los métodos son similares, 4.-­‐ ANATOMIA/FISIOLOGIA Se requieren aproximadamente 250 cc de liquido peritoneal para obtener vistas positivas en todos los focos, sin embargo se han logrado observar cantidades tan mínimas como 100cc en el foco pélvico, en tórax es necesario cantidades tan bajas como 30 CC. Los focos originales son el pericárdico, el hepatorrenal, el esplenorrenal y el pélvico, se han agregado las correderas parietocolicas, ambas pleuras basales y exploración torácica anterosuperior r en busca de neumotórax En esta imagen se ilustra los sitios anatómicos en los que se debe localizar liquido libre principalmente. 5.-­‐ DESCRIPCION DE LA TECNICA General Paciente en decúbito dorsal con el objetivo primordial de localizar liquido libre en las cavidades pericárdica, peritoneal y pleural además de neumotórax. Se utiliza el transductor de 3.5 a 5 MHz en modo bidimensional en posición tanto longitudinal como transversal en ejes frontales o sagitales, podría optarse por el uso del transductor de alta frecuencia para examinar tórax tanto en modo bidimensional o modo M. El examen tiene como objetivo detectar la presencia de liquido libre (mayor a 250 cc) en cuatro focos de atención principalmente que son • pericárdico • esplenorenal • hepatorenal • pélvico En los últimos años se agrego el concepto de extensión del FAST que consiste en localizar liquido pleura y la presencia de neumotórax que da como resultado la ampliación del acrónimo a “e-­‐FAST”. Se hara referencia a los cuatro focos convencionales puesto que en otro capitulo se abordara la extensión de FAST. Foco Pericárdico El orden usual cuando se involucra tórax es iniciar en el foco pericárdico obteniendo una imagen subxifoidea de 4 cámaras para visualizar la presencia de liquido pericárdico y/o taponamiento cardiaco, se logra colocando el transductor sobre el espacio subxifoideo tratando de introducirse bajo la apéndice. Es posible utilizar las ventanas paraesternales para ampliar el estudio y precisar la aorta descendente para diferenciar el liquido pleural izquierdo del pericárdico.
Foco Hepatorrenal La ventana heopatorrenal es la q mas prevalencia de positividad presenta, se logra colocando el transductor en el plano frontal con la marca del transductor hacia cefálico aproximadamente entre la 8 y 11 costilla debiendo visualizar el parénquima hepático y el riñón en toda su extensión, usualmente el liquido se acumula entre el hígado y el riñón en el llamado espacio de Morrison, suprahepatico o en el polo inferior del riñón, Se debe extender hacia cefálico para visualizar el diafragma y hacer detección de liquido pleural. Vista normal Liquido en espacio de Morrison Liquido suprahepatico (entre el diafragma y el hígado) Foco Esplenorenal La vista esplenorenal es la que mas a menudo se dificulta lograr, se debe colocar el transductor en la zona de línea axilar posterior entre la sexta y novena costilla en el plano frontal, es muy raro encontrar liquido libre en el espacio esplenorenal, con mas frecuencia es encontrado en la periferia del bazo ya sea en su polo superior e inferior o entre el bazo y el diafragma. De igual forma se debe extender hacia cefálico y oblicuo para obtener una vista que incluya el diafragma y el pulmón para detectar liquido libre pleural. Según K Obrien y cols la vista parietocolica izquierda es aun mas sensible para mostrar liquido en el cuadrante superior izquierdo que el espacio esplenorenal. Vista normal Liquido periesplenicio Liquido supraesplenico Foco Pélvico La vista pélvica con frecuencia presenta presencia de liquido libre por su relación directa con peritoneo y su posición anatómica, debe colocarse inicialmente en el eje sagital justo sobre el pubis con la marca hacia la derecha del paciente y posteriormente girar el transductor con la marca hacia cefálico para obtener la vista transversal. El liquido se acumulara en el fondo de saco en la pared posterior de la vejiga, en las mujeres en el saco de Douglas rectouterino (podría haber liquido fisiológico) Vista normal Liquido en saco de Douglas (foco trans) 5.-­‐ APLICACIÓN CLINICA 6.-­‐ PERLAS • SUSS IT “secondary ultrasonographic survey in trauma” incrementa la sensibilidad y el valor predictivo negativo en 4% • Posición de Trendelenburg puede ser requerida para visualizar líquido libre durante el examen perihepático y periesplénico. • Considere la posibilidad de revertir la posición de Trendelenburg mientras se evalúa por hemotórax o líquido libre pélvica. • Es importante visualizar tanta área perihepático y periesplénico como sea posible, no sólo una vista rápida. Varias ventanas pueden ser necesarios para evaluar plenamente de líquido libre. • El enfisema subcutáneo puede oscurecer la visualización de las estructuras subyacentes. • Imagen Anecoica pericárdica que son circunferenciales generalmente representar líquido pericárdico, mientras que la región hipoecoica focal anterior pueden ser grasa pericárdica normal. • Un derrame posterior focal, visto en el eje largo paraesternal, puede ser un derrame pleural izquierdo en lugar de un derrame pericárdico. • La Grasa perirrenal especialmente en los pacientes obesos, puede ser mal interpretada como líquido libre. Considere la posibilidad de visitas de comparación entre cada riñón. • Líquido libre no siempre es sangre; considerar ascitis, fluido en relación con un quiste ovárico roto, ruptura de la vejiga o de diálisis peritoneal. • No todas las lesiones abdominales producen líquido libre. Lesión intestinal y lesiones de órganos sólidos y sin sangrado significativo no serán detectados por ecografía. • La sangre coagulada puede generar diferentes grados de ecogenicidad y puede confundirse con el tejido blando circundante normal. • La vista de la pelvis debe completarse antes de la colocación de un catéter de Foley. • Comparar un lado del pecho al otro es útil pero puede ser confuso si un neumotórax bilateral esta presente. 6.-­‐ LINKS Video con examen FAST completo https://www.youtube.com/watch?v=wjUiL_Rfnno Video con vistas normales y anormales en focos subxifoideo y paraesternales https://www.youtube.com/watch?v=dGwV8-­‐0tF-­‐Q Video con taponamiento cardiaco https://www.youtube.com/watch?v=QjqrO71mg0k Video con exploración del Cuadrante superior derecho por Sonosite https://www.youtube.com/watch?v=lzgxZsFZhTU Video con exploración del cuadrante superior izquierdo por sonosite https://www.youtube.com/watch?v=VBHCmw8iHCc Video con exploración del foco pélvico por Sonosite https://www.youtube.com/watch?v=Pa3z9zWNfB8 Video con Exploración torácica en búsqueda de Neumotórax https://www.youtube.com/watch?v=Xxdedx1HtHo 7.-­‐ Referencia electronicas http://sonospot.com http://www.sonoguide.com/FAST.html http://lifeinthefastlane.com/ultrasound-­‐in-­‐emergency-­‐medicine/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov Se anexan en adjuntos los artículos consultados. Jacobo Pardo Jara Medicina de Emergencias Miembro co-­‐Fundador de ACEEP [email protected]