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r Merlatozzgl. MwSt.
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Auftragsformular für Dokumentationsberichte
Rechnungsanschrift
Firma
Name, Vorname
Tel./ Fax
Straße, Nr.
PLZ, Ort
E-Mail
Hiermit beantrage ich einen Dokumentationsbericht für folgenden Standort
Standortname
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Bundesland
Anzahl der Konzessionen
Anzahl der Eingänge
Anzahl der Geldspielgeräte
Anzahl der Unterhaltungsgeräte ohne Gewinnmöglichkeit
Grundfläche der Spielhalle
Verantwortliche Person laut Sozialkonzept
Tel./ E-Mail (verantwortliche Person)
Verantwortliche Person im Unternehmen
Erhebung der Daten seit
Wichtige Hinweise
u Sobald uns alle Unterlagen vorliegen, nimmt die Bearbeitung des Berichtes vier Wochen in Anspruch.
u Bitte füllen Sie für jeden Standort ein eigenes Formular aus.
u Bitte stellen Sie alle Unterlagen zusammen und senden uns diese komplett zu.
Alle Unterlagen komplett?
Per Post an Siemensstraße 27, 47574 Goch oder per
E-Mail an [email protected].
Veranstalter, Rechnungssteller und Einzugsermächtigter: Merlato GmbH
Siemensstraße 27 • 47574 Goch • Tel. 02823 92823-14 • Fax 02823 92823-15 • [email protected] • merlato.de
Amtsgericht Kleve • HRB 10470 • St.-Nr. 5116/5702/2513 • USt.-ID DE273227086 • Geschäftsführer Frank Waldeck, Karl Weber
Bankverbindung Sparkasse Bremen • IBAN DE76290501010080432719 • SWIFT-BIC SBREDE22
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Checkliste
Folgende Unterlagen benötigen wir zur Erstellung des Dokumentationsberichts
u Dokumentationslisten des Standortes
u Liste der aktuellen Spielhallenmitarbeiter (Name und Geburtsdatum)
u
Anzahl der Mitarbeiter
Vollzeit _________
Teilzeit _________
u Wie viele Mitarbeiter werden pro Schicht eingesetzt?
Minijob
Anzahl
u Zertifikate der Präventionsschulung
u Unterschriebene Dienstanweisungen zum Thema Jugend- und Spielerschutz und Dokumentation
der Spielerschutzmaßnahmen
Weitere notwendige Informationen
Erlaubnisbehörde und dortige Ansprechpartner
___________________________________________________________
Wie viele Spielerschutzflyer haben Sie ca. pro Jahr verbraucht?
__________ Stück
Wie viele Visitenkarten haben Sie ca. pro Jahr verbraucht?
__________ Stück
Wie viele Anträge auf Selbstsperre sind bei Ihnen eingegangen?
__________ Stück
Wie viele Spieler haben Sie selbst wegen auffälligen Spielverhaltens gesperrt („Fremdsperre“)? __________ Stück
Wie vielen Spielern haben Sie Hausverbot erteilt?
__________ Stück
Haben Sie - zusätzlich zu den Aushängen aus dem Sozialkonzept - Flyer/ Broschüren von örtlichen Beratungstellen in der Spielhalle ausliegen?
Nein
Ja ________________________________________________________________________________________________________
Wie viele Spieler haben Sie aufgrund auffälligen Spielverhaltens angesprochen? __________ Stück
uGründe __________________________________________________________
Welche Vereinbarungen wurden getroffen? __________ Stück
__________________________________________________________
Wie häufig finden Maßnahmen zum Spielerschutz statt
u Feedback-Gespräche zum Sozialkonzept __________ x/ Monat
uDienstbesprechung __________ x/ Monat
uWeiterbildungsmaßnahmen ____________ x/ Jahr
Für Länder ohne gesetzlich vorgeschriebene Spielersperre
Bieten Sie ein freiwilliges Hausverbot für Spieler an, die mit dem Spielen aufhören wollen?
Nein
Ja ________________________________________________________________________________________________________
Wie viele freiwillige Hausverbote haben Sie im Erhebungszeitraum erteilt? __________ Stück
Veranstalter, Rechnungssteller und Einzugsermächtigter: Merlato GmbH
Siemensstraße 27 • 47574 Goch • Tel. 02823 92823-14 • Fax 02823 92823-15 • [email protected] • merlato.de
Amtsgericht Kleve • HRB 10470 • St.-Nr. 5116/5702/2513 • USt.-ID DE273227086 • Geschäftsführer Frank Waldeck, Karl Weber
Bankverbindung Sparkasse Bremen • IBAN DE76290501010080432719 • SWIFT-BIC SBREDE22