Nennformular Wird vom Veranstalter ausgefüllt! Nennungseingang: 3. Oberlausitzer Dreieck Start-Nr.: Nenngeld EUR 12./ 13. September 2015 Versand Nennbestätigung am: Postanschrift: Klasse: MSC Oberlausitzer Dreiländereck e.V. Hauptstraße 5 02779 Großschönau E-Mail: [email protected] Achtung: Bitte vollständig und leserlich ausfüllen (am Bildschirm und ausdrucken, falls per Handschrift: Druckbuchstaben)! Nennschluss: 23.08.2015 Fahrer Vorname: Name: ____________________ ______________________ Straße: _______________________________________________________ PLZ Ort: _______________________________________________________ geboren am: ____________________ Staatsangehörigkeit: ______________________ Telefon: ____________________ Fax: ______________________ E-Mail: _______________________________________________________ Beifahrer (nur bei Klasse 7) Name: ____________________ Straße: _______________________________________________________ PLZ Ort: _______________________________________________________ geboren am: ____________________ Nationalität: ______________________ Telefon: ____________________ Fax: ______________________ E-Mail: _______________________________________________________ Angaben zum Fahrzeug Fabrikat: Vorname: ______________________ Bitte Foto vom Fahrzeug beifügen! ____________________ Motor-Marke: Modell: _______________ Baujahr: __________ Hubraum: _________ cm³ Hub: ______ mm / Bohrung: _____ mm 4-Takt Anzahl der Zylinder und Gänge: ____ /____ Halter (wenn von Fahrer bzw. Beifahrer abweicht) Name: ____________________ Straße: _______________________________________________________ PLZ Ort: Klasse _______________________________________________________ Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Klasse 5 Klasse 6 Klasse 7 Klasse 8 Klasse 9 Klasse 10 Klasse 11 Sonderlauf Vorname: Motorräder Rennmotorräder Rennmotorräder Rennmotorräder Rennmotorräder Rennmotorräder Seitenwagen Rennmotorräder Formelwagen Tourenwagen Kart Supermono ______________________ bis Bj.1949 50-80 cm³ bis Bj. 1989 125-175 cm³ bis Bj. 1978 250 cm³ bis Bj. 1978 350 cm³ bis Bj. 1978 500-1000 cm³ bis Bj. 1978 offen offen für Aktive bis Baujahr 1989 geschlossen bis Bj. 1989 2-Takt Bitte das Formular gut lesbar in Druckschrift ausfüllen! Doppelstarter bitte 2 Formulare ausfüllen! Nenngeld Das Nenngeld in Höhe von 70,00 € (Einzelstarter) oder in Höhe von 100,00 € (Doppelstarter) wurde überwiesen am _____________ 2015 auf das Konto Empfänger: MSC Oberlausitzer Dreiländereck e.V. IBAN: DE30 8559 0100 4559 3492 03 BIC: GENODEF1NGS Verw.zweck: 3. DreieckRennen + Name des Fahrers + Klasse Eingang bis spätestens 23.08.2015 Einzelstarter: Doppelstarter: Volksbank Löbau - Zittau Erklärung Der Teilnehmer (Fahrer, Beifahrer) versichert dass * die im Nennformular gemachten Angaben richtig und vollständig sind, * Fahrer (und Beifahrer) den Anforderungen der Veranstaltung gewachsen sind, * das Fahrzeug den technischen Bestimmungen entspricht, * das Fahrzeug in allen Teilen durch die Technischen Kommissare untersucht werden kann, * er das Fahrzeug nur in technisch und optisch einwandfreien Zustand bei der Veranstaltung einsetzt. Der Teilnehmer (Fahrer, Beifahrer) erklärt mit seiner Unterschrift weiter, dass * er die Ausschreibungsbedingungen zur Kenntnis genommen hat, * diese als für sich verbindlich anerkennt und sie befolgen wird, * diese Regelungen und Bestimmungen und die Erklärung in der Nennung mit seiner Zustimmung Bestandteil des Vertrages mit dem Veranstalter wird, * der Veranstalter im Rahmen seiner Zuständigkeit berechtigt ist, neben anderen Maßnahmen auch Strafen bei Verstößen zu beschreiten, * er sich verpflichtet, keine verbotenen Substanzen einzunehmen oder verbotene Methoden zu verwenden. * er seine Einwilligung zur Veröffentlichung und Verbreitung seines Bildnisses auf Foto- und Videoaufnahmen, die während der Veranstaltung entstanden sind, gibt. Haftungsausschuss Der Teilnehmer (Fahrer, Beifahrer) nimmt auf eigene Gefahr an der Veranstaltung teil. Er trägt allein die zivil- und strafrechtliche Verantwortung für alle von ihm oder von ihm benutztem Fahrzeug verursachten Schäden, soweit kein Haftungsausschluss vereinbart wurde. Der Teilnehmer (Fahrer, Beifahrer) erklärt mit Abgabe der Nennung den Verzicht auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die im Zusammenhang mit der Veranstaltung entstehen, und zwar gegen * DMV, * den Veranstalter und alle Personen, die mit der Organisation der Veranstaltung in Verbindung stehen, * Straßenbaulastträger, soweit Schäden durch die Beschaffenheit der bei der Veranstaltung zu benutzenden Straßen samt Zubehör verursacht werden und * die Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen aller zuvor genannten Personen und Stellen, außer für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer vorsätzlichen oder gegen fahrlässigen Pflichtverletzung – auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises – beruhen; * die anderen Teilnehmer, deren Helfer, die Eigentümer, Halter der anderen Fahrzeuge, * den eigenen Bewerber, Fahrer, Beifahrer und eigene Helfer Verzichtet er auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die im Zusammenhang mit dem Wettbewerb (Zeittraining, Wertungslauf, ...) entstehen, außer für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer vorsätzlichen oder fahrlässigen Pflichtverletzung – auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises – beruhen. Der Haftungsausschuss wir mit Abgabe der Nennung an den Veranstalter allen Beteiligten gegenüber wirksam. Ort ____________________________ Datum ________________________ _________________________________ ____________________________________ Unterschrift des Fahrers Unterschrift des Beifahrers _________________________________________________ Unterschrift des gesetzl Vertreters bei Minderjährigen Nächste Angehörige des Fahrers Name: _________________________________________________ Klassen: ______ Tel.-Nr.: ________________________ Wichtige Informationen über das Fahrzeug bzw. den Fahrer für unseren Streckensprecher: Fahrer: Fahrzeug: