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"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación"
SOLICITO: ……………………………….…......................
Señores:
COMISIÓN DE PROCESO DE SELECCIÓN CAS – MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE POCOLLAY
Yo,…………………………………………….……
………….………………..……………………..….,
identificado(a) con DNI………………………….,
con
domicilio
legal
en
el…………………………..………………………..
………………………………………………., ante
usted respetuosamente me presento y expongo:
Que teniendo conocimiento de selección de personal, me presento como
postulante al Proceso de Convocatoria Nº ………………., según el Cargo
de
……………………………...…………………………………………………………, bajo la
modalidad de Contratación Administrativa de Servicios, regulado por el D. Leg. Nº
1057 y su Reglamento aprobado por el D. S. Nº 075-2008-PCM, modificado por
Decreto Supremo Nº 065-2011-PCM.
Para tal efecto cumplo con la siguiente documentación:
 Currículum Vitae debidamente documentado.
 Declaración Juradas Antecedentes Penales y Policiales, Buena Salud,
Nepotismo, Percibe Doble Remuneración del Estado, según LEY
Nº28175.
 Constancia de AFP si lo tuviera.
Atentamente,
Tacna,…………………………………….
DNI N°....................................
IMPORTANTE
Indicar marcando con un aspa (X)
Ley 27050, modificada por Ley 28164: Persona con
Discapacidad
(SI)
(NO)
Adjunta Certificado de Discapacidad (SI)
(NO)Tipo
de Discapacidad:
Física ( ) Auditiva ( )
Visual
( )
Mental
( )
Ley N° 29248, Ley del Servicio Militar:
Personal licenciado del Servicio Militar
(SI) (NO)
Adjunta copia del documento oficial emitido por la autoridad competente (SI) (NO)
"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación"
DOCUMENTOS QUE ADJUNTAN
FOTO
NOMBRE DEL SERVIDOR:
 FICHA UNICA DE DATOS CARÁCTER DECLARACIÓN JURADA
SI
 FOTOCOPIA DEL DNI ACTUALIZADO
 FOTOCOPIA DEL LA L.M.
 CERTIFICADO DE SALUD
 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES
 DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO
 DECLARACIÓN DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS
 CONSTANCIA DE AFP
 CERTIFICADO DE ESTUDIOS (Copia legalizada)
 TÍTULO PROFESIONAL (Constancia de habilitación del Colegio
profesional respectivo)
 DECLARACIÓN JURADA DE NO PERCIBIR DOBLE
REMUNERACIÓN
 FOTO A COLORES TAMAÑO CARNET
TACNA,____ DE _________________
DEL 20___
APROBADO POR LA UNIDAD DE PERSONAL:
SELLO Y FIRMA
NO
"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación"
ANEXO N° 01
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE PARENTESCO
Ley Nº 26771 Y DECRETO SUPREMO Nº 034-2005-PCM
Yo,………………………………………………………………………………………... identificado (a) con documento de
identidad DNI Nº…………………..…………. con domicilio en ……………..…………………………………..
……………………………………….….……………………………………, en mi calidad de trabajador (a) de la
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POCOLLAY, en el cargo de …………………………………………………, sujeto al
Régimen Laboral de la Actividad (Pública o Privada, Régimen Especial D. Leg. 1057, Rég. Especial Construcción
Civil)……………………………………………,
para
los
efectos
de
actualización
de
información:
DECLARO BAJO JURAMENTO (Marque la que corresponda):

Que NO tenga relación alguna de parentesco hasta el 4to grado de consanguinidad, ni de 2da de
afinidad, vínculo matrimonial o unión de hecho (convivencia) con Personal, Funcionario, Regidor
o asesor de la Municipalidad Distrital de Pocollay.

Que SI tengo parentesco con Servidores que laboran en la Municipalidad
Distrital de Pocollay.
De haber marcado la opción 2 (X), PRECISE:
Tengo parentesco con el o los siguientes servidores de la institución:
A.Consanguinidad hasta el 4to grado (padres, hijos, abuelos, nietos, hermanos, bisabuelo, bisnieto, tíos,
sobrinos,
tatarabuelos.
Tataranietos,
primos-hermano,
tíos-abuelos,
y
sobrinos-nietos)
con…………………………....................................................................................................................
B.Afinidad hasta 2do grado (suegros, yernos, cuñados, abuelos,
cónyuge) con
……………………………………………………………..……………………………………………………………..
C.Matrimonio o Convivencia con ………………………………………………………………………………
IGUALMENTE, TOMO CONOCIMIENTO DE FUNCIONARIOS Y REGIDORES
POCOLLAY, CON LOS QUE NO TENGO PARENTESCO, SEGÚN LEY Nº 26771
DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
ALCALDE
01-LEOPOLDO RICARDO LOLI VARGAS
REGIDORES
01-MAMANI INQUILLA BLAS
04-LAURA MENDOZA ÁNGELA
02-CHINO CHINO VICTOR
05-PACHECO CONDORI SERGIO
03-CURRO MAMANI ROBERTO
FUNCIONARIOS
01-CANQUI RUIZ MIGUEL
02- SANTOS DUARTE JUAN CARLOS
03-JAPURA HUARICALLO GEORGINA
04- GALLEGOS TINTAYA YOHAIDA
05-ZEGARRA LÉVANO JUAN
06-TORRES JACHO ESTEBAN JESUS
07-VIDAL HUAYCHANI QUISPE
08-LOPEZ CUADROS CYNTHIA LORENA
09-PEREZ GUZMAN LIZARDO
10- ANA AVENDAÑO LAURA
11- CRUZ AQUINO GUIDO
12-MARIN GIRÓN MAURICIO
13-MARTINEZ CHURA JUAN
14-TACORA QUINO BARTOLOMÉ
13-TALACE MARTINEZ FREDY
16-ALARCON FLORES JORGE
17-MAMANI CHOQUE ISAIAS
LACE MARTÍNEZ FREDDY
23- GONZALES
HUARAHUARA ALEJANDRO
24-VILLEGAS APAZA HERNAN
Asimismo, manifiesto conocer y someterme a las sanciones contenidas en los dispositivos vigentes (Cese Temporal,
Destitución, Suspensión de Contrato, según corresponda) en caso de fraude o falsedad de la presente DECLARACION
de los documentos sustentatorios de la misma.
Tacna ………..de ………………..del 20…..
FIRMA……………….………….…………
DNI Nº………………………..……………
Huella Digital
"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación"
ANEXO N° 02
DECLARACION JURADA DE NO RECIBIR REMUNERACION
ALGUNA DE NINGUNA OTRA INSTITUCION PUBLICA NI FUERZAS
POLICIALES (EN ACTIVIDAD O RETIRO)
LEY MARCO DEL EMPLEO PÚBLICO (LEY Nº 28175)
Por el presente documento Yo, …………………………………………………………
identificado
con
el
DNI
Nº
…………………………,
con
domicilio
………………………..……………….………………..y el amparo de las normas legales:
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que no percibo remuneración o pensión de otra institución pública, retribución,
emolumento o cualquier tipo de ingresos así mismo declaro que tengo conocimiento de la
Ley Nº 28175 en su Artículo 3º PROHIBICION DE DOBLE PERCEPCION DE
INGRESOS.
Tacna, ……………......... de …………….del 20…
FIRMA………………………
H. DIGITAL
DNI Nº………………………
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los artículos IV NUMERAL 1,7
y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N° 27444 sujetándome a las acciones legales
y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.
"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación"
ANEXO N° 03
DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES,
POLICIALES NI JUDICIALES
Por el presente documento Yo, …………………………………………………………
identificado
con
el
DNI
Nº
…………………………,
con
domicilio
……………………..……….…………………………..y el amparo de las normas legales:
DECLARO BAJO JURAMENTO:
De no tener antecedentes Policiales Penales ni Judiciales a nivel Departamental, Regional
y Nacional, no habiendo realizado ningún acto que pueda dar origen a una investigación,
sanción Policial, Penal ni Jurídica.
Tacna, ……………......... de …………….del 20…
FIRMA………………………
H. DIGITAL
DNI Nº………………………
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los artículos IV NUMERAL 1,7
y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N° 27444 sujetándome a las acciones legales
y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.
"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación"
ANEXO N° 04
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE
Señores
COMISIÓN DE PROCESO DE SELECCIÓN CAS – MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POCOLLAY
Presente
CONVOCATORIA CAS N°………………………………………………..
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………. de
nacionalidad………………………………………
con
documento
de
identidad
N°……………………………domiciliado…………………………………………………………………………….dist
rito…………………………………provincia…………………………….departamento………………………
Declaro bajo juramento que no me encuentro INHABILITADO según el Registro Nacional de
Sanciones de Destitución y Despido (RNSDD).
Ciudad,……………………………………………
………………………………………………….
Firma
Nombre y Apellidos del Postor
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los artículos IV NUMERAL 1,7
y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N° 27444 sujetándome a las acciones legales
y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.
"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación"
ANEXO N° 05
DECLARACION JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD
Por el presente documento Yo, …………………………………………………………
identificado
con
el
DNI
Nº
…………………………,
con
domicilio
………………..………….……………………………..y el amparo de las normas legales:
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, me encuentro gozando de muy buena salud (Física y Mentalmente). Además me
comprometo presentar los certificados correspondientes cuando requiera la institución.
Formulo la presente declaración jurada en honor a la verdad y para la mayor constancia
de lo vertido procedo a firmar.
Tacna, ……………......... de …………….del 20…
FIRMA………………………
DNI Nº………………………
H. DIGITAL
"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación"
DECLARACION JURADA DE NO AFILIACION
(opcional)
Por el presente documento Yo, …………………………………………………………
identificado
con
DNI
Nº
…………………………,
con
domicilio
en
……………………………………………..y el amparo de la ley Nº 27444 en aplicación al
principio de presunción de la veracidad.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, no estoy afiliado a ninguna AFP del sistema Privado de Pensiones.
Por lo indicado en la presente declaro en honor a la verdad, dejo constancia de los datos
consignados en este documento son ciertos y que de su contenido incluye de toda
responsabilidad a la Municipalidad Distrital de Pocollay, que he tomado conocimiento de
las sanciones que me haré acreedor en caso de falsedad de información. Para constancia
firmo imprimo mi huella digital.
Tacna, ……………......... de …………….del 20…
FIRMA………………………
DNI Nº………………………
H. DIGITAL
1) Convocatoria CAS Nº …-2015
2) Objeto de la Contratación (cargo): ………………………
3) Apellidos y Nombres: …………………………….
4) DNI Nº ……………………………………….
5) Código: …………………………………….
Señores:
COMISIÓN DE PROCESO DE SELECCIÓN CAS
– MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
POCOLLAY
"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación"