1. No category

肝切除術とドレーン管理
胆汁漏（−）
本編は P.32
胆汁漏（＋）
肝切術後ドレーンの性状
膵切除術と吻合部ドレーン・膵管チューブ
❶ 術直後の膵空腸吻合部ドレーンの排液
本編は P.37
❷ ドレーンの性状
ワインレッド
正常（漿液性）
膿性
膵液漏
❸ 正常な膵管チューブ，RTBD排液の性状
膵管チューブ：
無色透明
胆管チューブ：
黄褐色
特集1 内科治療・手術後に！ 消化器領域のドレーン・チューブ管理
膵切除術と吻合部ドレーン・ 大阪市立
総合医療センター
膵管チューブ
中西えり子
肝胆膵外科・肝臓内科病棟
膵液漏は重篤な合併症を引き起こすため，
注意深いドレーンの観察が必要である。
異常の早期発見と迅速な処置が大出血の
予防につながる。
複数のドレーンによる患者の身体的・精神的
苦痛を軽減できるよう，適切なドレーン管理と
患者への説明が大切である。
部位別のドレーン管理
●
吻合部ドレーン（膵空腸吻合部ドレーン・
胆管空腸吻合部ドレーン）
膵頭十二指腸切除術では，膵空腸・胆管
空腸・十二指腸（あるいは胃）空腸の吻合
が必要となります。吻合部ドレーンは膵液
膵切除術の主な術式で
挿入されるドレーン
漏や胆汁漏などの縫合不全の早期発見，ま
た縫合不全が生じた時のドレナージを目的
として留置されます。
膵切除術は主に，膵頭部領域の腫瘍に対
◆ドレーン排液の観察と対応
する手術と尾側膵腫瘍に対する手術に分け
正常な経過では術直後は淡血性排液（写
られます。膵頭部領域の腫瘍に対する手術
真１−②）であり，その後淡々血性〜淡黄
には，膵頭十二指腸切除術（胃を約半分切
色（写真２−①）へと移行します。
除）
，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術，幽
①膵液漏
門輪温存膵頭十二指腸切除術があり，尾側
膵頭十二指腸切除術後にはさまざまな合
膵腫瘍に対する手術では，膵体尾部切除術
併症がありますが，その中でも特に重要な
が主な術式となります。
合併症に膵液漏があります。膵液漏とは主
膵頭部に対する手術と膵体尾部に対する
に，膵空腸吻合部の縫合不全により吻合部
手術では，術後に留置されるドレーンも大
から膵液が漏出することで起こります。膵
きく異なります。膵頭十二指腸切除術では
液漏の早期発見のためには術後のドレーン
吻合部ドレーン（膵空腸吻合部前面・胆管
の観察と管理が重要です。
空腸吻合部後面）・胆管チューブ（RTBD：
膵液漏を発症すると術後早期に吻合部ド
retrograde transhepatic biliary drainage）
・
レーンからの排液が暗血性（ワインレッド）
膵管チューブ・時には経腸栄養チューブも
となり，その後，乳白色の粘稠な排液へと
留置されます（図，写真１−①）。それに
移行します（写真２−②）。また，ドレー
対し膵体尾部切除術では，膵断端ドレーン
ン排液中のアミラーゼ値を測定し，正常値
の留置のみとなることがほとんどです。
上限の３倍以上であれば膵液漏と判断しま
す。
消化器最新看護 Vol.20 No.1
37
図 膵頭十二指腸切除術再建後の
ドレーン留置部位
２
写真２ ドレーンの性状
P. に
カラー写真
掲載
胆管空腸吻合部ドレーン
胆管
チューブ
ワインレッド
①正常（漿液性）
●
膵管
チューブ
膿性
②膵液漏
●
かを検討し，効果的にドレナージできるよ
う透視下でドレーンの入れ替えを行ったり，
膵空腸吻合部ドレーン
時にはドレーンを新たに挿入したりします。
写真１ 膵頭十二指腸切除後
腹腔内留置ドレーン
特に，膵液漏により仮性動脈瘤が形成され，
①再建後のドレーン留置部位
●
わる病態となります。
胆管チューブ
破裂すると大出血を引き起こし，命にかか
仮性動脈瘤からの出血の前にはドレーン
からの少量の出血を認めることがあり，予
膵管チューブ
兆出血（おしるし）と言います。出血が微
量であっても予兆出血と考えられた場合に
胆管空腸吻合部ドレーン
は，速やかに医師に報告することが必要で
す。迅速に検査を行い処置をすることによ
り，腹腔内出血を未然に防ぐことができる
可能性があるため，膵液漏発症時には特に
②術直後の
●
膵空腸吻合部
ドレーンの排液
２
P. に
カラー写真
掲載
ドレーン排液の性状や量の観察は重要とな
ります。
②胆汁漏
胆管空腸吻合部の縫合不全や胆管の損傷
により胆汁漏を起こします。胆汁漏では，
ドレーン排液中に胆汁が混入し，薄い胆汁
色になります。胆汁が腹腔内に貯留すると
38
膵液には強い消化作用があり，腹腔内に
胆汁性腹膜炎を来すため，胆汁漏が疑われ
漏出すると，腹腔内膿瘍や腹腔内出血など
た時も膵液漏と同様に腹部CT検査で腹腔
重篤な合併症に進展することがあります。
内に液体貯留がないかを確認し，効果的に
そのため膵液漏が疑われた場合は，腹部
ドレナージができるよう透視下でのドレー
CT検査を行い，ドレナージ不良部位がない
ン入れ替えを行ったり，時にはドレーンを
消化器最新看護 Vol.20 No.1
膵管チューブ
新たに挿入したりします。
●
◆ドレーン周囲の皮膚の観察・ケア
膵管チューブは膵頭十二指腸切除術後の
膵液漏を発症した時には，ドレーン排液
膵空腸吻合部の減圧をして縫合不全を防
中に刺激性の強い膵液が混じり，排液が皮
ぎ，縫合不全を起こした場合は，膵液をで
膚に接触すると，発赤やびらんなどの皮膚
きるだけ腹腔内に漏らさないようにするこ
障害を起こしやすくなります。そのため，
とを目的として留置されます。
ドレーン挿入部から排液の漏れがある時に
◆ドレーン排液の観察と対応
は，ドレーン挿入部周囲に皮膚保護剤を貼
最近では膵管チューブを留置しない方法
付し，皮膚を保護する必要があります。
（ノーステント法）や，短いチューブを吻合
特に，膵液漏を発症し透視下でドレーン
部に留置し体外にチューブを出さない方法
を入れ替える場合は注意が必要で，ドレー
（ロストステント法）がとられることも多
ン入れ替え後には術中に挿入するドレーン
くなっています。ロストステントは術後自
より細いものが留置されます。そのため，
然に腸へ脱落し，排便と共に排出されます。
細くなったドレーンの周囲からの排液漏れ
膵管チューブを挿入した場合は，膵液の量，
が多くなり，皮膚の観察と保護がより重要
性状，膵管チューブ挿入部の皮膚の変化を
となります。
中心に観察します。
◆ドレーン抜去時期
膵管チューブが屈曲や閉塞してしまうと，
膵液漏や胆汁漏などの合併症がなく経過
膵液漏や膵炎の原因になります。屈曲やね
すれば，術後３〜５日でドレーン抜去とな
じれに注意して固定し，排液バッグはでき
ります。しかし，遅発性の膵液漏を起こす
るだけ低い位置で管理することでドレナー
こともあるため，ドレーン抜去後も発熱や
ジをよくします。
腹痛の有無を観察し，血液検査で白血球や
◆ドレーン周囲の皮膚の観察・ケア
CRP値の上昇が見られないかを確認しま
膵管チューブの多くは４Fr 〜６Frの細い
す。これらの症状があれば腹部CT検査や
チューブを使用します。挿入部は固定糸で
超音波検査を行い，腹腔内に液体の貯留を
固定し，ループを作ってから挿入部の観察
認めた時には経皮的ドレナージが必要とな
ができるようにフィルムドレッシングで固
ります。
定します。チューブとドレーンバッグの接
●
膵断端ドレーン
続部が直接皮膚に当たらないように，接続
膵体尾部切除では，膵断端または左横隔
部と皮膚の間にガーゼを置いてから，テー
膜下にドレーンを留置します。吻合部ド
プでしっかりと固定します。
レーンと同様に，膵断端からの膵液漏の早
挿入部からの排液漏れがある時には，皮
期発見と膵液漏発生時のドレナージが目的
膚保護剤を使用し，皮膚トラブルを予防し
です。排液の観察点や管理方法は吻合部ド
ます。
レーンと同様です。
消化器最新看護 Vol.20 No.1
39
①膵管チューブ：
●
無色透明
②胆管チューブ：
●
黄褐色
膵管チューブが腸管内に逸脱してい
る可能性も考えられます。腹痛や発
熱などの症状がなければ緊急に処置
を要することはありません。
●
胆管チューブ（RTBD）
胆管チューブは胆汁を体外に誘導
して胆道内を減圧し，胆汁漏を予防
する目的で留置されます。正常胆汁
写真３ 正常な膵管チューブ，
RTBD排液の性状
２
P. に
カラー写真
掲載
は茶褐色または黄褐色（写真３−
②）であり，緑色を呈していれば感
染が疑われます。また，胆汁が流出
◆膵管チューブ抜去時期
しなくなった時には閉塞または腸管内への
膵管チューブは，膵液漏がないことを確
チューブの逸脱が考えられます。
認し術後約２〜３週間で抜去となります。
チューブの屈曲などの異常がないことを
◆膵管チューブの管理～こんな時どうする？
確認した後，ミルキングを行っても流出が
①排液の量が急に減少した
見られない時には，医師に報告し，生理食
膵管チューブの閉塞が考えられます。
塩水での洗浄やＸ線検査でのチューブ位置
チューブの屈曲やねじれなどがないかを確
の確認が必要になります。
認した上で医師に報告します。チューブ洗
胆管チューブは術後，胆汁漏がなければ
浄やミルキングを行う際には，膵管に過度
２〜３週間で抜去となります。
な圧がかからないよう十分に注意して行う
●
必要があります。
腸瘻チューブは，術後早期に経腸栄養を
②膵管チューブの排液が黄色くなった
行うことを目的に留置されます。当施設で
正常な膵液は無色透明（写真３−①）で
は全例に留置せず，特に術後合併症のリス
すが，術後10日程度で吻合部の浮腫が軽減
クが高いと判断された症例にのみ留置して
し，腸液が膵管へ逆流すると膵管チューブ
います。術後合併症により経口摂取開始が
の排液が黄色くなることがあります。また，
遅れる場合や経口摂取が不十分な場合に，
腸瘻チューブ
腸瘻チューブから成分栄養剤（エレンター
膵機能不全
膵切除後，膵酵素が不足すると消化吸収障
害により，栄養状態不良となります。栄養状
態が不良になると，下痢や栄養障害による全
身浮腫，胸水や腹水などの症状が見られます。
このような時にはパンクレリパーゼなどの消
化酵素製剤を内服し，膵酵素を補充します。
40
消化器最新看護 Vol.20 No.1
ル）の注入を開始します。
膵頭十二指腸切除術後の
チューブ・排液バッグの管理
膵頭十二指腸切除術後は複数のドレーン
が挿入され，膀胱留置カテーテルや点滴な
➡続きは本誌をご覧ください