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申込書は以下の2ヶ所へFAX送信して下さい。 ①実施医療機関 ②健康医学予防協会 FAX 025-279-1070 【長時間パート・家族用】 ニトリグループ 人間ドック 申込書（40歳以上対象） ■予約方法（必ずお読みください） ① ご希望の指定医療機関に直接電話し、ニトリグループの従業員または被扶養者（家族）である事を伝え予約して下さい。 ② 会社名・所属部署名・氏名・性別・生年月日・住所・受診コース・受診希望日をお伝え下さい。 ③ 予約が完了後、この 『申込書』 に必要事項をご記入の上 実施医療機関 と 健康医学予防協会 へＦＡＸにて送信して下さい。 ニトリ健康保険組合の指定口座に一部負担金10,000円をお振り込み下さい。（予約後、1週間以内） ❒銀行：三井住友銀行 本店営業部 ❒支店番号：200 ❒口座：普通 2641463 ❒口座名：ニトリ健康保険組合 ④ ■受診者情報 ※枠内全てご記入下さい。（□はチェック印をご記入下さい） 被保険者証 【ニトリ健康保険組合】 番 号 記 号 続柄 受診者氏名 日生 昭和 女 （平成28年3月31日現在 社員コード - 〒 自宅住所 月 年 男 本人 － 家族 生 年 月 日 性別 フリガナ 歳） （自宅・携帯） - - （勤務先） - - TEL ［ 所属部署名 ］ ［ 会社名 ］ 会社名 ※被扶養者（家族）の方は空欄で結構です。 ■実施医療機関情報 ※枠内全てご記入下さい。 医療機関コード 実施 医療機関 医 療 機 関 名 称 － 受 診 日 年 月 日 ■契約オプションにチェック印をご記入下さい。 ※単独実施はできません。 実施 契約オプション名称 ≪注意事項≫ 子宮がん検診 婦人科健診 （希望者のみ） い 乳がん検診（マンモグラフィ） ず れ か 乳がん検診（乳房超音波） ① 実施期間は平成27年6月1日～平成27年9月30日までとします。 ② 年齢起算日は平成28年3月31日現在となります。 ③ 生活習慣病予防健診、人間ドックの受診は、年度内いずれか1回が限度です。 ※巡回バス健診を受診済の方は、施設での健診をお受けできません。 ④ 健診機関の受入状況により、希望時期に受診できない場合があります。 ⑤ 婦人科検診は同日実施ができない場合がありますので、 【 健康医学予防協会記入欄 】 事前に医療機関にご確認下さい。 ⑥ 契約以外のオプション検査費用は、受診者負担となりますので、 受診日に医療機関の窓口にてお支払い下さい。 ⑦ 健康診断・人間ドック・婦人科検診の結果（写）は実施医療機関から 取りまとめ代行機関（一般財団法人 健康医学予防協会）を通じて事業主 および健康保険組合に提供されます。個人情報の取扱については、 ホームページ（http://nitorikenpo.or.jp）に掲載しています。 同意いただけない場合は受診できませんので予めご了承下さい。 ⑧ 健診当日は、この『申込書』を実施医療機関へご持参下さい。 ［ 発信者 ］ 〒115-0043 東京都北区神谷3丁目6番20号 株式会社 ニトリ 東京本部 人事労務部 ニトリ健康保険組合 TEL ０３-３５９８-９３２８ FAX ０３-３５９８-９３２９ ［ 取りまとめ代行機関 ］ 〒950-0893 新潟県新潟市東区はなみずき2-10-35 一般財団法人 健康医学予防協会 開発事業部 土田 ・ 手島 ・ 渡辺 TEL ０２５-２７９-１１００ FAX ０２５-２７９-１０７０
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