Bitte bis spätestens 01.04.2015 Rücksendung an: MCI Deutschland GmbH Markgrafenstr. 56 D-10117 Berlin Stand: 11.03.2015 Tel.: +49-(0)30-20 45 90 90 Fax: +49-(0)30-20 459 50 E-Mail: [email protected] ANMELDEFORMULAR 48. Jahrestagung der DDG, 29. April bis 2. Mai 2015, CityCube Berlin Bitte benutzen Sie wenn möglich die Online-Anmeldung unter www.derma.de/de/fuer-aerzte/48-ddg-tagung/registrierung – EIN ANMELDEFORMULAR PRO TEILNEHMER BITTE MIT BLOCKSCHRIFT IN GROSSBUCHSTABEN AUSFÜLLEN A. TEILNEHMER Herr Frau Prof. PD Niedergelassener Arzt Praxismitarbeiter Dr. Dr. med. Klinikmitarbeiter Firma Sonstiges_________ Name Pflichtfeld! Vorname Pflichtfeld! Privatadresse oder Institutsadresse oder Praxisadresse Klinik Abteilung Strasse Pflichtfeld! Nr. Pflichtfeld! Land Pflichtfeld! PLZ Pflichtfeld! Ort Pflichtfeld! Für Ihre Bestätigung benötigen wir die vollständigen, leserlichen Angaben: Vorwahl Telefon (Geschäftszeiten) Fax E-Mail Pflichtfeld! EFN-Nr. Pflichtfeld für die Erfassung von Fortbildungspunkten! Ihre einheitliche Fortbildungsnummer (EFN) finden Sie auf Ihrem Barcodeaufkleber. Begleitperson: Herr Frau Name Vorname B. TEILNAHMEGEBÜHREN Anmeldung ab 21.01.2015 Tageskarte 29.04.2015 02.05.2015 Tageskarte 01.05.2015 30.04.2015 Aktive Redner & Poster-Erstautoren 260,– € 88,– € 120,– € 60,– € 145,– € 55,– € 77,– € 30,– € 88,– € 30,– € 44,– € 30,– € Nichtmitglied Assistenzärzte in der Weiterbildung** Medizinische Assistenzberufe** Studenten** 435,– € 120,– € 170,– € 88,– € 240,– € 83,– € 110,– € 60,– € 60,– € 30,– € 30,– € 60,– € 30,– € 30,– € Fachfremder Referent Begleitpersonen 60,– € 30,– € 30,– € 0, ,– € Ehrengäste 0,– € 0,– € 0,–€ Presse 0,– € 0,– € 0,–€ Mitglieder* Ordentliches Mitglied Außerordentl. Mitglied / Arzt in Weiterbildung Korporatives Mitglied Nichtmitglieder * Ausschließlich DDG-Mitglieder mit Nachweis, bei beantragter DDG-Mitgliedschaft bitten wir um Übersendung einer Kopie des Antrags auf Mitgliedschaft, keine BVDD-Mitglieder. ** Ich versichere, dass ich zu der reduzierten Gebühr berechtigt bin. Eine entsprechende Bescheinigung liegt der Anmeldung bei. Andernfalls ist die Differenz zur vollen anwendbaren Tagungsgebühr nachzuzahlen. Bei Teilnahme von mehr als einer Person aus einer Niederlassungspraxis ermäßigt sich die Tagungsgebühr ab der zweiten Person um 50%. Dieses Angebot gilt nicht für Tageskarten, aktive Redner, Posterautoren, Kurse, Seminare und Symposien. Bitte füllen Sie für jeden weiteren Teilnehmer ein Formular aus und fügen Sie eine Anstellungs- oder Partnerschaftsbescheinigung bei und senden uns die Anmeldung per Fax oder Post In der Teilnahmegebühr enthalten ist: Teilnahme am wissenschaftlichen Programm, Besuch der Poster- und der Industrieausstellung, Tagungsunterlagen, Zugang zur Eröffnungsveranstaltung. Bescheinigung über den Erwerb von Fortbildungspunkten. Begleitpersonen erhalten Zugang zu Eröffnungsveranstaltung und Industrieausstellung Welche Themen sind bei Ihnen von besonderem Interesse? Akademische Lehre Berufsdermatologie Dermatol. Rehabilitation Allergologie Dermatoendokrinologie Epidemiologie Gesundheitspolitik Haarerkrankungen Mikrobiologie Molekulare Diagnostik Operative Dermatologie Pädiatrische Dermatologie Physiologie und Biochemie der Haut Schleimhauterkrankungen Teledermatologie Andrologie Dermatohistopathologie Genodermatosen Klinische Studien Nagelerkrankungen Phlebologie Prävention Venerologie/STI Ästhetische Dermatologie Dermatoimmunologie Geschichte & Ethik der Dermatologie Labordiagnostik Onkologie Phototherapie /-diagnostik Psychosomatik Wundmanagement Welcher Altersgruppe gehören Sie an? unter 20 Jahre 40 – 49 Jahre 20 – 29 Jahre 50 – 59 Jahre 30 – 39 Jahre 60 – 69 Jahre 70 Jahre und älter C. KURSE / WORKSHOPS / SEMINARE Bitte beachten Sie, dass sich das wissenschaftliche Programm ständig erweitert. Die aktuellen Seminare und Kurse finden Sie im Internet unter www.derma.de, ebenso wie ein aktuelles Anmeldeformular. WISSENSCHAFTLICHE KURSE TEILNEHMERZAHLEN SIND BEGRENZT – IM PREIS INKLUDIERT IST EIN SNACK Dienstag, 28. April 2015 K01 Live-OP-Kurs Dermatochirurgie 1 09:00–14:00 h 105,– € 13:00–19:00 h 09:00–18:00 h 210,– € 150,– € 09:00–14:00 h 09:00–14:00 h 09:00–17:00 h 09:30–12:30 h 13:00–17:00 h 13:00–17:00 h 14:00–17:00 h s.o. 12:45–13:45 h 0,– € 09:00–17:00 h 09:00–17:00 h 40,– € Hinweis: Etwa 3 Wochen vor Tagungsbeginn wird Ihnen eine E-Mail mit der Liste der selbst mitzubringenden Utensilien zugesandt. K02 K03 Praxisseminar: Management der kindlichen Neurodermitis Ultraschall in der Dermatologie Modul 1+2 Mittwoch, 29. April 2015 K02 K04 K05 K06 K07 K08 K09 Fortsetzung: Praxisseminar: Management der kindlichen Neurodermitis Live-OP-Kurs Dermatochirurgie 2 (gleiches Programm wie K01) Basiswissen Berufsdermatologie für Weiterbildungsassistenten Dermatologische Mykologie Schnittseminar der ADH: Pannikulitiden und deren Simulatoren Einführungskurs Dermatohistologie Auflichtmikroskopie –€ 40,– € 40,– € 40,– € 40,– € 40,– € Donnerstag, 30. April 2015 AKS18 Meet the ADF Experts: Forschen für die Praxis Samstag, 2. Mai 2015 K10 K11 K12 Update Wundmanagement DDA (2.Teil) Koloproktologischer Grundkurs des Berufsverbandes der Coloproktologen Deutschlands (BCD) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) Ambulante und stationäre Rehabilitation: Zertifizierungskurs für RehaAnträge (Fortbildung zum Erwerb der Rehabilitationsmedizinischen Qualifikation auf der Grundlage der Rehabilitations-Richtlinien des GbA) 150,– € 09:00–17:00 h Hinweis: Etwa 1 Woche vor Tagungsbeginn wird Ihnen eine Selbstlern-CD per Post zugesandt. K13 K14 K15 K16 Medizinisch-dermatologische Kosmetologie (DDA Aufbaukurs) DDA-Kurs Lasermedizin: Grundkurs zum Erwerb des Zertifikates Laserdermatologie sowie Update zur Erneuerung bereits erteilter alter Zertifikate. Theoretische Grundlagen und praktische Falldemonstrationen mit Videos, Erfolgskontrolle. STD-Kurs der DSTIG: Neue und bewährte Diagnostik sexuell übertragbarer Infektionen Notfälle in der Dermatologie und Allergologie 09:00–17:00 h 09:00–17:00 h 40,– € 40,– € 40,– € 13:45–16:45 h 13:45–16:45 h D. ABENDVERANSTALTUNGEN DIE ANMELDUNG IST VERBINDLICH Mittwoch, 29.04.2015, 19:00 Uhr, Kongresseröffnung und Begrüßungsabend. Die Teilnahme ist kostenlos. 1 Karte für angemeldeten Teilnehmer 1 Karte für Begleitperson 40,– € 40,– € E. HOTELRESERVIERUNG Hotel 5* Swissôtel 5* Sofitel 4* Hotel Indigo 4* art´otel berlin city west 4* Savoy Berlin 3* Mercure Berlin Mitte 3* Concorde Hotel am Studio 3* Berlin Plaza 2* IBIS Hotel Berlin Messe* 2* Ibis Styles an der Oper 1. Wahl 2. Wahl EZ 155,– € 240,– € 124,– € 110,– € 143,– € 95,– € 110,– € 89,– € 108,– € 117,– € DZ 175,– € 260,– € 134,– € 119,– € 172,– € 105,– € 140,– € 126,– € 118,– € 127,– € EZ superior 300,– € 110,– € DZ superior 320,– € 115,– € Entfernung ca. 4,9 km 6,5 km 5,8 km 4,9 km 5,1 km 8,3 km 2,5 km 6,0 km 1,6 km 4,5 km * Bitte beachten Sie, dass das IBIS Hotel Messe je nach Datum die Preise staffelt. Oben genannte Preise gelten nur für die Nächte vom 29.04.01.05.2015. Die Nächte vom 28.04.2015 zum 29.04.2015 sowie vom 01.05.2015 zum 02.05.2015 werden jeweils mit 90, – € für das Einzelzimmer und 100, – € für das Doppelzimmer berechnet. Die Zimmerpreise verstehen sich inkl. Frühstück sowie der derzeit gültigen gesetzlichen MwSt. Bei Buchungsbestätigung werden die vollständigen Übernachtungskosten eingezogen. Evtl. Zusatznächte zahlen Sie bitte vor Abreise, zusammen mit Ihren Extras, direkt im Hotel. Weitere Hinweise zur Lage und Ausstattung der Hotels finden Sie unter www.derma.de/de/fuer-aerzte/48-ddg-tagung/tagungsort-hotels. Bitte beachten Sie, dass Berlin seit dem 1. Januar 2014 eine Übernachtungssteuer erhebt. Geschäftsreisende sind von dieser Steuer ausgenommen, müssen aber die betriebliche bzw. berufliche Veranlassung der Übernachtung glaubhaft machen. Details finden Sie unter www.derma.de/de/fuer-aerzte/48ddg-tagung/tagungsort-hotels. Anreise: __________ Abreise: __________ Besondere Wünsche (Berücksichtigung nach Verfügbarkeit) Nichtraucher Raucher behindertengerechtes Zimmer Anreise nach 18 Uhr SUMME ALLER GEBUCHTEN LEISTUNGEN = ___________ € F. KINDERBETREUUNG Es wird überlegt, während der DDG-Tagung eine Kinderbetreuung kostenfrei anzubieten. In den Pausen obliegt die Betreuung und Versorgung der Kinder den Eltern. Eltern sind für die komplette Versorgung ihrer Kinder verantwortlich. Für eine bessere Planung bitten wir Sie unverbindlich folgende Angaben zu machen: 29.04.2015 30.04.2015 01.05.2015 02.05.2015 vormittags vormittags vormittags vormittags nachmittags nachmittags nachmittags nachmittags __________ Anzahl der Kinder __________ Alter des Kindes/der Kinder Ich habe Interesse an der Kinderbetreuung und werde die Details später angeben. Bitte informieren Sie mich kontinuierlich. Wir werden Sie bezüglich einer verbindlichen Antwort ca. 2 Monate vor Kongressbeginn kontaktieren. G. ZAHLUNGSART Zahlung per Abbuchungsauftrag (Nur bei Zahlung mittels deutschen Bankkarten möglich) Hiermit bitte ich Sie widerruflich, die von MCI Deutschland GmbH für mich bei Ihnen eingehenden Lastschriften zu Lasten meines Girokontos einzulösen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht keine Verpflichtung, die Lastschrift einzulösen. Für den Fall der Nichteinlösung durch mangelnde Kontodeckung verpflichte ich mich, MCI Deutschland GmbH die dadurch entstandenen Kosten zu erstatten. IBAN: DE/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ BIC: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Zahlung per Kreditkarte (Nur für Teilnehmer aus dem Ausland) Hiermit ermächtige ich MCI Deutschland GmbH die oben genannte Gesamtsumme ebenso wie Beträge für eine andere Hotelkategorie, Umbuchungen und / oder Nachbuchungen bei Bestätigung von meiner Kreditkarte abzubuchen. American Express Visa Eurocard/Mastercard Kartennummer: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Karteninhaber: ______________________________________________________________________ Gültig bis: __/__/ / __/__/ Kartenprüfnummer (erforderlich): __/__/__/__/ [Visa/Eurocard: letzte drei Ziffern im Unterschriftenfeld, Amex: vierstellige Nummer auf der Vorderseite] Telefonische oder E-Mail Anmeldungen können nicht akzeptiert werden, ebenso wenig wie Überweisungen oder Schecks. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass Bestätigungen für Teilnahme und andere Buchungen erst nach Erhalt der vollen Vorauszahlung bzw. Vorlage der vollständigen Angaben für elektronischen Zahlungseinzug erfolgen können. Ich/ Wir erkennen die ausgedruckten Allgemeinen Bedingungen und Datenschutzbestimmungen im Namen aller angemeldeten Personen, die mich hierzu berechtigt haben, an. Ich/ Wir sind damit einverstanden, dass meine/ unsere Daten im Rahmen dieser Veranstaltungen erfasst, genutzt und verarbeitet und - soweit für die Organisation von Veranstaltungen erforderlich - an Dritte, die direkt in den Veranstaltungsablauf involviert sind (z.B. Hotels, Reisebüros, Fluggesellschaften usw.) weitergegeben werden dürfen. Ich/Wir sind einverstanden, dass unsere Kontaktdaten zur Bewerbung dieser und weiterer durch die MCI Deutschland GmbH organisierter Veranstaltungen genutzt werden. (z.B. in Form von Email-Newslettern, Programmversand u.ä.) Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der Daten geschieht ausschließlich unter Beachtung der geltenden datenschutzrechtlichen Vorschriften (BDSG) und unter Aufsicht unseres Datenschutzbeauftragten. (Sie können der Nutzung Ihrer Daten für Werbezwecke durch die MCI Deutschland GmbH durch Streichung dieses Absatzes sowie jederzeit telefonisch (+49 (0)30 20 45 90 – es fallen nur die Kosten nach dem Basistarif an), schriftlich (MCI Deutschland GmbH, Markgrafenstrasse 56, D - 10117 Berlin) oder per E-Mail ([email protected]) widersprechen.) Ich/wir gestatten den elektronischen Zahlungseinzug und erkennen die vorstehenden Konditionen an. Datum:_______________ Unterschrift:__________________________________________ Allgemeine Bedingungen: Tagungsanmeldung / Bestätigung / Stornierung Die Vor-Registrierung endet am 01.04.2015. Bestätigungen für Teilnahme und andere Buchungen können erst nach Erhalt der vollen Vorauszahlung bzw. Vorlage der vollständigen Angaben für elektronischen Zahlungseinzug erfolgen. Bei Stornierung der Teilnahme bis zum 20.01.2015 wird die Teilnahmegebühr erstattet, abzüglich einer Bearbeitungsgebühr von € 32,– pro Person bzw. € 16, – bei Stornierung eines Kurses bis zu diesem Termin. Nach diesem Zeitpunkt erfolgt keine Erstattung. Für Namensänderungen fällt eine Gebühr von € 16,– pro Registrierung an. Eine Rückerstattung der Teilnahmegebühren bei Nichterscheinen oder vorzeitiger Abreise ist nicht möglich. Stornierungen müssen schriftlich mitgeteilt werden. Sollten Sie besondere Wünsche bezüglich der Rechnungslegung haben, teilen Sie uns diese bitte bei Anmeldung mit. Für nachträgliche Rechnungsumschreibungen wird eine Bearbeitungsgebühr von € 16,– erhoben. Den Preisen liegen die derzeitigen Tarife der Leistungsträger sowie die z. Zt. gültige MwSt. zugrunde. Änderungen, die sich unserer Einflussnahme entziehen, bleiben ausdrücklich vorbehalten. Hotelreservierung In den Hotels stehen nur begrenzte Kapazitäten zur Verfügung. Es wird daher empfohlen frühzeitig eine Hotelbuchung vorzunehmen Nach Ausbuchung der gewünschten Kategorie bleibt es MCI Deutschland GmbH vorbehalten, Zimmer in einem anderen Hotel/ einer anderen Kategorie zu reservieren. Alle Änderungen und Stornierungen bedürfen der Schriftform und sind ausschließlich an die MCI Deutschland GmbH zu richten. Bei teilweiser oder vollständiger Stornierung der Hotelreservierung bis zum 20.01.2015 wird eine pauschale Bearbeitungsgebühr von € 40,– pro Person erhoben. In der Zeit vom 21.01.2015 bis 12.02.2015 sind bei Stornierung von einer Nacht die Kosten dieser Nacht zu zahlen. Bei teilweiser oder vollständiger Stornierung von zwei oder mehr Nächten sind 50% der gesamten zu stornierenden Übernachtungskosten zu zahlen. Bei Stornierung nach dem 12.02.2015 bzw. bei Nichterscheinen ohne vorherige Stornierung werden alle Hotelnächte, wie gebucht, in Rechnung gestellt bzw. belastet. Im Falle einer Nichtanreise erlischt der Anspruch auf das gebuchte Zimmer um 09:00 Uhr Ortszeit des nächsten Tages. Für Änderungen der Hotelreservierung wird eine Bearbeitungsgebühr von € 30,– pro Person erhoben. Sollte das reservierte und durch MCI Deutschland GmbH bestätigte Hotelzimmer bei Anreise seitens des Hotels nicht verfügbar sein, haftet das Hotel für alle entstehenden Kosten. Damit für die Veranstaltung eine ausreichende Zimmeranzahl zur Verfügung steht, werden die Hotelverträge lange Zeit im Voraus abgeschlossen. Teilweise veröffentlichen Hotels kurzfristige Promotions-Sonderraten für eine begrenzte Anzahl von Zimmern, die sich von den vertraglichen Preisen unterscheiden können. Abend- und Rahmenprogramme Für alle Programme ist eine Mindestteilnehmerzahl erforderlich. Bei Nichterreichen der ausgewiesenen Mindestteilnehmerzahl bis 14 Tage vor Tagungsbeginn behält sich MCI Deutschland GmbH eine Absage und Rückerstattung der entsprechend geleisteten Vorauszahlung vor. Bei Stornierung/ Nichtteilnahme seitens des Teilnehmers erfolgt keine Erstattung. Die Teilnahme an allen Programmen erfolgt auf eigene Gefahr. Rechtsgrundlage Tritt ein Dritter in den Vertrag ein, so haften beide gemeinsam als Gesamtschuldner für den Rechnungsbetrag sowie für Umbuchungs-/ Stornogebühren. Die Haftung von MCI Deutschland GmbH für Schäden, die nicht Körperschäden sind, wird auf die dreifache Rechnungssumme beschränkt, sofern ein Schaden weder vorsätzlich noch grob fahrlässig herbeigeführt wird. Veranstalter der Tagung ist MCI Deutschland GmbH. Für das wissenschaftliche Programm zeichnet die wissenschaftliche Leitung verantwortlich. Buchungsgrundlage sind die vorstehend abgedruckten Allgemeinen Bedingungen und Hinweise. Mündliche Absprachen sind unverbindlich, sofern diese nicht schriftlich bestätigt wurden. Voucher/ Dokumente werden erst nach kompletter Zahlung ausgehändigt. Bitte beachten Sie daher das Zahlungsziel auf Ihrer Rechnung. Für verlorene oder unbenutzte Voucher/ Dokumente erfolgt weder Ersatz noch Erstattung. Für verlorene oder vergessene Badges wird eine Gebühr in Höhe von € 10,– fällig. Dem Veranstalter gegenüber können keine Schadenersatzansprüche geltend gemacht werden, wenn die Durchführung der Tagung oder Teile davon durch unvorhergesehene politische oder wirtschaftliche Ereignisse oder durch höhere Gewalt erschwert oder unmöglich gemacht werden, oder wenn Programmänderungen aufgrund von Absagen durch Referenten o.ä. erfolgen müssen. Bei Vorliegen höherer Gewalt (wie z.B. aber nicht ausschließlich Feuer, Arbeitskampfmaßnahmen, Krieg, Unruhen, kriegsähnliche oder terroristische Handlungen, drohender oder eingetretener Umweltkatastrophen, Vulkanausbrüche, staatliche Restriktionen etc.) oder anderer vom Veranstalter nicht verschuldeter, zwingender Gründe kann die Veranstaltung ganz oder teilweise zeitlich verschoben, aufgehoben oder in ihrer Dauer beschränkt bzw. verändert werden. In diesem Falle stehen dem Anmelder keinerlei Rückerstattungsoder Schadensersatzansprüche zu. Es liegt in der alleinigen Verantwortung des Anmelders für entsprechenden Versicherungsschutz zur Abwendung der Risiken des Eintritts höherer Gewalt Vorsorge zu treffen. Im Falle einer aus diesen Gründen zeitlichen Verlegung oder Veränderung der Dauer der Veranstaltung bleibt die Anmeldung verbindlich, kann jedoch in diesem Falle mit vorheriger schriftlicher Zustimmung des Veranstalters rückgängig gemacht werden. Stimmt der Veranstalter zu, so werden 25% des Rechnungsbetrages als allgemeine Kostenentschädigung fällig und sind vom Anmelder an den Veranstalter zu zahlen. Der Nachweis des Nichteintritts eines Ausfallschadens sowie einer geringeren Schadenshöhe bleibt dem Anmelder ausdrücklich vorbehalten. Im Namen aller mit der Anmeldung registrierten Teilnehmer wird das Einverständnis erklärt, dass die Angaben des Anmeldeformulars zum Zwecke der Organisation dieser und weiterer Veranstaltung genutzt, verarbeitet und veröffentlicht werden dürfen (z.B. im Rahmen einer Teilnehmerliste). Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der Daten geschieht ausschließlich unter Beachtung der geltenden datenschutzrechtlichen Vorschriften und unter Aufsicht unseres Datenschutzbeauftragten. Ausschließlicher Gerichtsstand für Streitigkeiten ist der Hauptsitz von MCI Deutschland GmbH. Die Gläubiger-Identifikationsnummer von MCI Deutschland GmbH lautet: DE60ZZZ00001064434. Seminarversicherung Der Abschluss einer Reise-/ Krankheits- und Unfallversicherung wird empfohlen. Der Veranstalter und MCI Deutschland GmbH sind für Personen- und Sachschäden der Kongressteilnehmer und ihrer Begleitpersonen nicht haftbar zu machen. Zu Ihrer Kongressbuchung bieten wir Ihnen die Möglichkeit an, eine Seminarversicherung abzuschließen. Ereignisse wie Krankheit, Unfall oder andere unerwünschte Vorkommnisse auch innerhalb der Familie - können unvorhergesehen eintreten und Ihre Teilnahme unmöglich machen. Mit der Seminarversicherung unseres Partners der Europäischen Reiseversicherung können Sie sich im Stornofall gegen die finanziellen Risiken absichern. Details zu den Konditionen entnehmen Sie bitte den Informationen auf der KongressHomepage unter www.derma.de. Dort können Sie Ihre Seminarversicherung online abschließen.
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